中低位直肠癌保肛术56例临床分析
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作者: 马熙 任贵兵
【摘要】目的：探讨中低位直肠癌保肛术的临床意义。方法：对2003至2008年56例距肛缘5～10cm的中低直肠癌保肛术病例进行回顾分析，其中男34例，女22例，年龄42～71岁，平均62.5岁，肿瘤距肛缘5～7cm 40例，7～10cm 16例。肿瘤的病理分类：乳头状腺癌10例，粘液腺癌4例，高、中、低分化腺癌分别为10例、20例、12例。改良式Dukes分期：A期无，B期40例，C期14例，D期2例。保肛术均按全直肠系膜切除法要求，锐性分离系膜至肿块下5cm，直肠切断线位于肿瘤下缘3cm。吻合方式运用手法吻合4例，单吻合器吻合40例，双吻合器吻合12例。吻合切除直肠前先冲洗直肠，再扩肛，吻合均经肛门在盆腔内完成，吻合完成后温蒸馏水、5-FU冲洗腹腔及盆腔，骶前放橡皮引流管1～2根，从腹壁引出或从会阴部肛旁引出作负压吸引。结果：保肛术3年内局部复发为4例（7%）；3年生存率为86%。结论;中低位直肠癌根治性切除保肛术后并发症少，生存质量明显提高。
【关键词】中低位；直肠癌；保肛术
【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0123-02
中低位直肠癌保肛手术的应用，大大改善了直肠癌病人的术后生存质量，已被广大外科医生和病人接受。我们自2003至2008年共开展中低位直肠癌保肛术56例，现将其术后生存质量、并发症及复发情况进行分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：自2003年3月～2008年3月共开展中低位直肠癌（癌肿下缘距肛缘5～10cm）根治保肛术56例，其中男36例，女24例，年龄35～71岁，平均62.5岁，肿瘤距肛缘5～7cm 40例，7～10cm 16例。肿瘤的肉眼分型：隆起型12例，溃疡型42例，浸润型2例。肿瘤的病理分类：乳头状腺癌10例，粘液腺癌4例，高、中、低分化腺癌分别为10例、20例、12例。改良式Dukes分期：A期无，B期40例，C期14例，D期2例。
1.2 手术方式：保肛术的腹盆腔分离方法同Miles术，均按全直肠系膜切除法（TME）要求，锐性分离直肠系膜脏层和壁层，确保系膜脏层不破损。后方游离至尾骨尖，系膜离断至肿块下5cm，前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔。直肠切断线位于肿瘤下缘不少于3cm，吻合方式由操作医生习惯而定。本组56例中运用手法Dixon吻合4例，单吻合器吻合40例，双吻合器吻合12例。吻合器吻合者切除直肠前先用生理盐水冲洗直肠，再扩肛（至5指），吻合器经肛门置入直肠在盆腔内完成，要确保吻合口无张力，血运正常。吻合完成后，用大量温蒸馏水冲洗腹腔及盆腔，骶前放橡皮引流管1～2根，从腹壁引出或从会阴部肛旁引出作负压吸引。双吻合病人中有1例因吻合后检查有侧漏，行远端回肠双腔造口，3月后还造口。关腹前向盆腔注入5-FU 1000mg，术后每日扩肛直至肛门排气。保留导尿7天后拔除。
2 结果
全组无1例手术死亡，术后肠管上下切缘均无癌细胞残留。全组平均手术时间为160min，术中输血4例。全组病例均获得随访，随访时间3～7年。术后局部复发4例，其中1年内复发3例，1～2年间复发1例。局部复发率为7%（4／56）。术后3年生存48例（85.7%）。术后吻合口狭窄4例，无1例吻合口漏和盆腔感染。低位保肛的患者术后1个月内平均排便次数为5～7次／d，3个月内为4～5次／d，术后6个月排便1～2次／d基本正常次数，中位直肠癌保肛手术后排便控制均较满意，全组无大小便失禁情况。
3 讨论
3.1 保肛手术的病理依据:根据直肠癌的生物学特点，直肠癌的生长主要是环绕肠壁和向上浸润扩散为主，而向下浸润生长通常小于2cm，极大多数在1cm以内，故Shirouzu Kazuo认为远端切缘在癌肿下1cm是合适的。直肠癌的淋巴结转移主要为向上转移，向侧方及向下转移者很少，只有在向上、侧方转移堵塞了淋巴引流通道才出现向下转移。发生侧方转移者已属DukesC期，肿瘤已较晚期，根治效果不佳，保肛手术与Miles术对生存期差别不大。邓海军〖1〗等通过对直肠癌旁粘膜K-ras和p53基因突变的检测，认为肿瘤远侧3cm可作为直肠癌的安全远切缘。本组直肠远切缘均保证不少于3cm，结果无1例切缘阳性，无1例吻合口复发。
3.2 保肛手术的解剖生理基础:直肠在盆腔内沿骶骨弯曲走行，形成骶曲、会阴曲，故在游离后能有所延伸。有报道认为充分游离直肠后可延长3～5cm，从而使原来认为不能保留肛门的病例得以保留肛门。由于保留了完整的肛门括约肌，使控制排便的随意肌得以保留，同时保留了肛管皮肤，保存了锐意排便反射，故能满意控制排便。只要能保留齿线上方0.5～2cm直肠及其粘膜，则能保留完整的排便反射弧，而能满意地保存肛门括约肌功能〖2〗，故中低位直肠癌保肛手术是完全可行的。本组保肛术后1～3个月内排便次数较多，主要原因可能是：①直肠壶腹部的切除导致贮便功能的下降；②手术破坏了直肠角，使直肠腔内的压力垂直作用于肛门；③手术操作过程中影响了肛门括约肌功能；④ 吻合口炎性水肿的刺激。但保守治疗半年后排便功能均能接近正常水平。近年来已有多家医院开展超低位直肠癌保肛手术并取得满意的效果。
3.3 操作体会:本组均按TME要求分离直肠系膜，彻底清除直肠周围的脂肪结缔组织及淋巴结，最大限度地避免了骶前腔的复发。保肛手术中肿瘤远端肠管切除3cm，系膜切除5cm可以基本避免术后吻合口的复发〖3〗。保肛手术虽然有多种肠管吻合方式，但在具体操作中，我们体会到中位直肠癌保肛术的病人（吻合口距肛缘>6cm），可行手法吻合或单吻合器吻合。而对于低位直肠癌保肛术的病人（吻合口距肛缘<4cm），以及肥胖者和骨盆狭小者，手法吻合极其困难，宜选择双吻合器吻合〖4、5〗。手法吻合易致吻合口狭窄。本组3例术后吻合口狭窄为直肠癌保肛术手法吻合的病例。双吻合器虽操作简便，并且吻合是在密闭的情况下进行，但其费用昂贵。另外，保肛手术因无需切除盆底和会阴部组织，亦无需行结肠造口术，明显缩短了手术时间，出血量亦明显减少。
3.4 术后并发症、局部复发及生存质量分析:保肛手术常见的并发症有吻合口漏、盆腔感染、吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口复发、排便失控等。但若严格按规范操作，严密止血、避免手术中污染、保证吻合口血运正常、吻合口无张力或预防性回肠造口，上述并发症均可避免。本组仅4例吻合口狭窄，经扩肛治疗后缓解。而Miles手术因创伤较大、出血较多、手术时间较长，难免引起手术中污染，术后出血和感染机会增加。另外采取结肠造口，不论是经腹腔造口还是腹膜外造口，不论是一期开放造口，还是二期开放造口，造口引起并发症的发生率仍较高，故保肛手术有其明显的优越性。直肠癌术后复发是导致病人死亡的主要原因。本组术后3年局部复发率为7% （2／28），较以往报道的复发率为低〖6〗，可能与术中严格按TME操作规范有关。另有报道指出中低位直肠癌局部复发与其Dukes分期和病理临床分型有直接关系〖7〗。本组直肠癌局部复发主要集中在Dukes C、D期的病例，这可能与肿瘤侧方浸润和淋巴结转移有关，但未发现与病理类型有直接关系。笔者认为，术中保证无瘤操作及术后盆腔脱落细胞的处理与术后局部复发亦有一定的关系，特别对于超过Dukes B期的低位直肠癌病例尤应注意。保肛术后直肠癌复发有可能导致肠梗阻，再次切除又十分困难，故应严格掌握保肛适应证。笔者体会以下情况可试行保肛术〖8〗：①癌肿距肛缘在5cm 以上；②临床分期不超过Dukes C期，癌肿周围无浸润；③癌肿位于直肠壁，<1／2周径，或虽 > 1／2 周径，但可推动；④病理活检为高、中分化腺癌；⑤虽年龄>70岁或已属Dukes D期，病人及其家属坚决要求保肛者。
因为保肛术后病人因无排便失控、身体异味和心理障碍，工作、生活和社交几乎不受影响，生存质量明显提高。笔者建议有条件者争取选择保肛手术。
参考文献
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