横纹肌溶解症的临床观察及护理
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作者: 张凤
【摘要】目的：探讨横纹肌溶解症（RM） 及其并发症急性肾功能衰竭（ARF） 治疗过程中的临床观察和护理。方法：以横纹肌溶解症和护理为关键词，通过CNKI检索2000年～2010年发表的有关横纹肌溶解症（RF）相关护理文献，结合专科护理经验，总结横纹肌溶解症的临床特点、观察指标及护理要点。结果：横纹肌溶解症是一组可危及生命的临床综合症。引起RM的病因很多，全身症状包括棕色尿、发热、全身不适等，局部症状常表现为肌肉疼痛、无力、肿胀及肌肉触痛。RM时肌酸激酶（CPK）≥正常峰值5倍（≥1000μ/L），血、尿肌红蛋白水平增高。RM可并发严重电解质紊乱、急性肾衰、多脏器功能衰竭等并发症，死亡率较高。发生RM时应尽快祛除病因，并给予大量补液、碱化尿液等治疗，并发ARF时需给予血液透析治疗。加强监护,密切观察，及早发现各脏器衰竭征象以便及时处置；加强心理护理，缓解病人的不良情绪，使之积极配合治疗；加强基础护理，预防感染及长期卧床并发症，加强营养支持；完善血液透析过程中的护理。结论：横纹肌溶解症及其并发症的救治过程中，正确的护理方法可提高患者抢救成功率，促使患者及早康复。
【关键词】横纹肌溶解症；治疗；护理
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0295-01
横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是一组由各种原因引起的骨骼肌纤维破坏，肌细胞内容物漏出进入血液循环并可危及生命的临床综合症。约4-33%的RM病人会发生急性肾功能衰竭（ARF），RM联合ARF时死亡率可达3～50%［1］。
1 横纹肌溶解症的临床特点
引起横纹肌溶解症的病因很多，大致可分为非创伤性和创伤性两大类。非创伤性横纹肌溶解症的病因包括酗酒、药物滥用、运动负荷、中暑、感染、炎症、代谢性或内分泌性疾病、遗传性疾病等，创伤性横纹肌溶解症的病因包括电休克、挤压伤、局部缺血、大面积三度烧伤等［1］。
RM的局部症状和体征包括肌肉疼痛、无力、肿胀及肌肉触痛，创伤性RM可见肌肉损伤；全身症状和体征包括棕色尿（常作为首发表现）、发热、全身不适、恶心、呕吐、精神错乱、精神激动、谵妄、少尿或无尿。
横纹肌溶解症的并发症可分为早期并发症和晚期并发症：早期并发症主要表现为电解质紊乱。大量肌肉破坏可继发严重的高钾血症，引起心律失常，甚至可能导致心跳骤停。急性肾功能衰竭和播散性血管内凝血是RM 的晚期并发症（一般发生在12-24小时后）。急性肾功能衰竭是最严重的并发症，高达15%RM病人发生急性肾功能衰竭，具有高发病率和死亡率的特点。弥散性血管内凝血常发生在出现横纹肌溶解后的第3-5天。间隔综合征可以发生在RM早期或晚期，主要发生于肌肉损伤或过度肌肉活动者［2］。
RM时肌酸激酶（CPK）≥正常峰值5倍（≥1000μ/L），血、尿肌红蛋白水平增高，尿潜血试验阳性而镜下未见红细胞。
2 横纹肌溶解症的治疗
发生RM时应尽快去除病因，同时及早给予治疗，防止急性肾功能衰竭、DIC、间隔综合征的发生。
（1）应尽早开始静脉补液。开始补液的时间越晚，发生少尿型肾衰（24小时尿量＜500ml）或无尿型肾衰（24小时尿量＜50ml）的可能越大［2］。在一项研究中，研究者发现入院后6小时内病人保持多尿，全部都成功的预防了急性肾衰的发生。初期给予生理盐水1.5L/h。尿排出量应维持在300ml/h，直到肌红蛋白尿已经停止。大量静脉补液应至少持续到CK水平降至1000U/L或以下。如果这些措施成功的阻止了少尿的发生，可以继续给病人0.45%的盐水。
（2）渗透性利尿及碱化尿液［1,2］：渗透性利尿的目标是碱化尿液，使其PH＞ 6.5（籍此减少肌红蛋白对肾小管的毒力），并增强净化肾小管的肌红蛋白管型。然而这样的措施不应在尽管初期给予了大量的生理盐水补液仍出现少尿的患者中实施。在静脉补液的同时给予1或2安瓿碳酸氢钠（40mg当量）和10g/L的甘露醇。甘露醇的应用仍存在部分争议，禁用利尿剂（袢利尿剂或其他种类），因为利尿不但不改善甚至会危害肾功能。
（3）血液透析可以作为一种治疗方式［1,2］。 尽管给予相应治疗，横纹肌溶解症的病人还是经常发展为少尿型急性肾小管坏死。在这种情况下，血液透析应该作为每日的常规治疗。如果治疗足够的时间，许多病人可以部分地甚至全部恢复肾功能。在还没有出现肾功能不全的病人中恢复的机会明显更高。
3 横纹肌溶解症的观察及护理
3.1 心理护理：横纹肌溶解症多急性起病，因肌无力、肌肉疼痛等症状突出，病人多合并焦虑、恐惧；长时间卧床及输液易产生烦躁情绪。护理人员要耐心的向患者说明横纹肌溶解症的临床特点，使其明白经过治疗多数预后良好，以减轻患者的焦虑、恐惧、烦躁症状，积极配合治疗。
3.2 病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征变化；准确记录24小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，防止急性肾功能衰竭。密切观察电解质变化，RM多合并高钾血症，可引起严重心率失常或心跳骤停，必要时给患者进行心电监护。 观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无瘀斑、瘀点，发现异常及时告知医师，如发生间隔综合征及时切开减压，DIC时则早期应有小剂量肝素抗凝治疗［3,4］。
老年病人应该收入重病监护病房，这样可以及时的监测病人的生命体征、摄入量及每小时排出量，也能及时发现液体过剩。侵入性血液动力学监测对有合并心血管病或先前存在慢性肾功能不全的病人调整治疗是非常关键的。
3.3 基础护理：由于无力、肌痛及肌肉肿胀, 患者不愿翻身, 容易影响局部血液循环并形成褥疮，因此, 定时协助患者翻身及保持床单平整非常重要。RM时常合并凝血异常，必须主动或被动活动患者肢体，以防止下肢深静脉血栓形成。大量补液是防止急性肾功能衰竭的重要措施，保证静脉通道，必要时可进行深静脉穿刺置管补液。对于昏迷的患者，严格无菌技术操作，保持呼吸道通畅，及时翻身、叩背、吸痰，防止坠积性肺炎；插尿管并留置导尿，记录每小时尿量及尿液颜色变化；加强营养支持治疗，可给予置胃管鼻饲，亦有助于喂服药物，高热的患者可给于高热量、高维生素、易消化的食物［3-6］。
3.4 血液透析治疗的护理①透析治疗前的准备：透析室每天要进行常规紫外线消毒，湿度适宜，以避免影响机器运转并保持室内空气清洁；常选择颈内静脉或股静脉插入单针双腔导管并留置，以保证插管后流量佳。②血液透析过程中的护理：注意监测出凝血时间，严格无菌操作，密切观察各压力的变化，及时处理各种报警，避免凝血现象的发生；观察生命体征、意识、瞳孔、尿量的变化并作好记录，尤其是注意血压的变化；认真做好各项记录。③血液透析后的护理：密切观察水、电解质变化，观察患者有无出血倾向，做好导管的护理，每次用肝素（1ml2mg）封管后妥善包扎固定；指导患者及家属注意保持留置导管周围皮肤的清洁干燥［7,8］。
横纹肌溶解症是一种可致死性疾病，特别是合并急性肾衰及多脏器功能衰竭时。但如果能对横纹肌溶解及其并发症做出及时正确的处置，多数患者预后良好。护理人员对病情的观察及精心护理，对横纹肌溶解症患者的完全康复有着重要的意义。
参考文献
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