针对社区医生治疗高血压病时用药的建议
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作者: 马杰 彭海平 朱慧芳
【摘要】高血压发病率呈逐年增高趋势。高血压病治疗目标是防治高血压的并发症，提高患者的生活质量。目前我国高血压患病率已升到12%，是人类死亡的主要疾病之一。抗高血压药物种类繁多，社区医生选药缺乏针对性，因此社区医生治疗高血压时如何合理用药以及如何避开误区是治疗的关键所在。
【关键词】高血压；社区医生；用药原则；用药误区
【中图分类号】R544.2【文献标识码】C【文章编号】1008-6455（2011）08-0532-01
目前我国的高血压患者逐年增加，并有年轻化的趋势。但是我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率均较低，与西方发达国家存在很大的差距［1］。以致高血压并发症的发生率与严重程度较高。同时我国又存在着医疗资源分配的不均衡，虽然近几年社区服务卫生站的大量建立，但多数社区卫生站仍是“生意冷清”，这就要求必须提高社区医生的水平。
1合理选择降压药 导致发生高血压的因素很多，患者的个体差异性也很大，用药没有行之有效的套用方法。因此要根据患者有无心、脑、肾等并发症、血压升高的程度、年龄以及既往用药的效果、副作用等诸多因素来合理的选择降压药，结合健康教育、心理疏导等方法以达到最佳治疗效果。
1.1 有显著的降压效果。用药后如能稳定且长时间地将血压控制在140／90mmHg以下，即可称为疗效显著。同时降压不可过快、过低，对于高龄患者，或者屡犯心绞痛、脑供血不足或肾功能不全者，降压过快、过低，会加重上述脏器的损伤。
1.2 药物不良反应较小。多数降压药物均会给患者带来不同程度的不良反应，如咳嗽、鼻塞、直立性低血压、水钠潴留等。由于高血压的治疗需要长期、甚至终生用药，在选用降压药物时，应尽量避免不良反应较多、较大的药物。
1.3 服药依从性强。某些降压药物虽然疗效较好，但一日之中需多次服药才能稳定降压，病人常常漏服。因此，近些年来，长效降压药接踵问世，为高血压患者带来许多方便。
1.4 药物价格合理。从经济角度而论，选择价廉物美的降压药也应作为选药的条件之一。新药的研发需要大量的成本，价格相对较高，尽量进行对比选择。
1.5 药物来源要方便。需长期服药的高血压患者应选择药源丰富，市场供应广的药物。
2 降压药的用药原则
2.1 明确降压的目标值，普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下；有多种心血管危险因素、靶器官损害及心脑肾疾病者，血压均应降至130/80mmHg［4］。不同病人有不同的要求，一般认为老年人舒张压以不低于65mmHg为宜［2］。总之，降压要因人而异。
2.2 平稳降压，以降低收缩压为首要目标。降压不可过快、过猛，要缓慢、平稳，在2～4周降至目标值即可。尽量选用谷峰比大于50%的药物，临床上多选用长效制剂，一般不用或少用短效制剂。另外，当收缩压和舒张压均高时，最好二者均降至正常范围，如不能同时达标则尽可能使收缩压达标。当然，脉压差应当保持在合理范围，不能过大。
2.3 联合用药。一般来说轻度高血压单一用药即可降至正常范围，但中、重度高血压均需联合两种或两种以上的药物，下面是几种常用的联合方法,二联疗法:利尿剂和β受体阻滞剂；利尿剂和ACEI；钙拮抗剂和β受体阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI；钙拮抗剂和利尿剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂等。二联无效时常需联用3至4种药。
2.4 用药的个体化，不同病人，不同疾病选用对其最有效的药物。下面一些原则可供参考。老年人应首选利尿剂和钙离子拮抗剂。冠心病：稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂。心力衰竭：症状少者用ACEI和β受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。糖尿病：要求将血压降至130／80 mm Hg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病有益。慢性肾病：ACEI有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。脑血管病：有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。
2.5 长期、规律服用，不能中途停药，只有把血压降到目标值才能保护靶器官。调整用药要在专科医生指导下进行，不可自行增减剂量，必要时到医院及时就医，以免耽误病情。
3 指导患者远离用药误区
作为社区医生应及时主动指导病人用药，提高患者用药的依从性，防止患者进入以下误区：
3.1 凭感觉服药很多高血压患者仅凭自我感觉服用降压药物，感觉舒适的时候不愿测血压，自行减量服用或不服降压药物。一旦出现头晕、头痛等症状，再加大药量。殊不知，血压忽高忽低或下降过快，同样会出现头晕、头痛等不适症状。如果不监测血压而盲目服药，不仅不能控制血压，还会使病情恶化，诱发其他心脑血管疾病。
3.2 无症状不服药有些高血压患者虽然血压高，却无任何自觉症状，便认为不用服药。其实，即使是无症状的高血压，如果长期不服药，也会使病情加重，还会诱发心脑血管疾病如脑出血。因此，高血压患者即使无任何自觉症状也应长期服药。
3.3 选择药物不适当首先是选药较陈旧，如有的人还在使用降压灵等药物，这些药物虽有降压效果，但长期应用副作用较多，不宜作为首选药物。其次是选药时不注意因人而异，道听途说，照别人的经验服药，以及随便换药。
3.4 间断服药 有些患者在应用降压药物治疗一段时间后，血压降至正常，便自行停药，结果没过多久血压再升高。如此这般，易使病情波动，治疗更加困难，如长期服β-受体阻滞剂突然停药，不但有停药反跳，使病情加重，有的还会可出现严重心律失常、心绞痛发作甚至猝死。
3.5 睡前服药 正常人在夜间睡眠过程中，人体收缩压一般下降10%-12%，舒张压下降14%-17%，夜间血压下降幅度过大增加了发生脑卒中的危险性［3］。如果睡前服药，两小时后血药浓度到达峰值，导致血压大幅度下降，心、脑、肾等重要器官供血不足，从而使血液中的血小板、纤维蛋白等凝血物质在血管内积聚成块，阻塞脑血管。
参考文献
［1］ 郑小蓉，林金秀.降压治疗需把握的两个“度”［J］.中华高血压杂志，2009，17（12）：1136
［2］ 郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义［J］.中华全科医师杂志,2007,6（9）:521-523
［3］ 卢新政.降压治疗的总趋势：强化、优化、简化 ［J］.中华高血压杂志，2009，17（10）：954
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