应用超声技术提高PICCⅠ级血栓检出率的研究

来源:用户上传      作者: 郭彩霞 张璐 赵晓玉 麻薇

　　（1吉林大学中日联谊医院 吉林 130033;
　　2大庆市总院集团龙南医院 黑龙江 163000）
　　【摘要】目的：PICC置管后通过超声定期检测血管提高Ⅰ级血栓的检出率。方法：实验组768例病人，置管后应用超声定期检测血管并随访；对照组386例病人，待病人主诉局部不适或出现阳性体征后再行超声检查。结果：实验组经超声证实18例发生血栓，16例出现Ⅰ级血栓及时采取措施后未再发展； 2例出现Ⅱ级血栓拔管。实验组386例病人，9例发生Ⅲ级以上血栓，5例拔管。结论:PICC置管后定期超声检测血管提高Ⅰ级血栓的检出率，防治血栓的进展，降低拔管和溶栓并发症的发生率。
　　【关键词】PICC;血栓;超声;随访
　　【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0114-01
　　PICC已广泛用于临床，但其合并症一直是困扰我们的难题，尤其是置管后发生血栓导致拔管不但影响治疗，而且增加病人心理和经济负担，一旦溶栓导致脑出血等严重的并发症可危及生命。我科室自2008年起使用多普勒超声对PICC置管病人按期超声检测血管，及时发现Ⅰ级血栓并采取相应的措施，降低严重血栓的发生率，同时制定相应的流程，取得了良好临床效果，现介绍如下：
　　1 资料与方法:
　　1.1 一般资料:选取我科室2008年5月-2010年3月置管病人，自愿参加本研究，共1154例，均使用美国巴德公司的4fr导管，外管径1.35毫米，长60厘米。按时间先后分为实验组及对照组，其中实验组768例，对照组386例两组性别、疾病构成无统计学差异。
　　1.2 方法：实验组与对照组病人置管前均使用彩色多普勒血管超声对血管进行探查，同时检查病人出凝血、血常规，排除血凝状态异常、有血栓史、依从性低的病人。置管操作由专科PICC护士完成。PICC穿刺置管后常规维护。
　　实验组病人置管后第2天和第14天进行超声检查。或发现病人穿刺侧臂围超过2厘米、主诉痛、酸、麻、胀等症状时超声检查血管内外情况。对照组病人主诉置管部位酸、麻、肿胀、疼痛等异常症状，静脉呈条索状改变、臂围增加2厘米以上时行超声检查。
　　根据赵华生等［1］置管静脉血栓栓塞程度6级分级法，发现置管静脉腔内可见小团块低回声和（或）导管外壁小丘状回声（即血栓），以孤立型为主，彩色多普勒血流成像（CDFI）显示静脉血流通畅，血管横断面狭窄1-30%等Ⅰ级血栓情况，尽早采取干预措施。患肢制动，禁止热敷，大面积涂海普林软膏，口服拜阿司匹林，一次/3天超声检测，连续两次血栓无进展之后延长超声检测时间。Ⅱ级血栓时给于拔管处理并酌情考虑抗凝治疗。Ⅲ级以上血栓时给予抗凝或溶栓治疗，注意病人血小板、出凝血的检查，注意病人有无出血现象：如牙龈及鼻腔有无出血、穿刺时有无渗血、皮肤淤斑、血压袖带绑扎处有无出血点、用药期间卧床、指导并监督患者按医嘱服药，防止跌倒和受伤［2］。
　　1.3 结果
　　1.3.1 两组血栓形成的分级比较：见表（2）
　　
　　1.3.2 血栓导致拔管的比较: 表（2）
　　
　　1.3.3 两组病人的溶栓率的对比：表（3）
　　
　　血栓分级的比较:实验组的血栓以Ⅰ级血栓为主。对照组的血栓以Ⅲ、Ⅳ级为主，2例病人Ⅴ级，血管管腔完全堵塞。
　　置管至发现血栓时间的时间间隔比较：实验组平均时间为10.4天，最短者2天，最长者69天；对照组平均时间21.6天，最短者5天，最长者105天。
　　血栓的转归：实验组及对照组血栓病例共27例，遵医嘱使用抗凝治疗，在每日服用拜阿司匹林300毫克基础上，使用齐征低分子肝素液2500单位每日注射一次，或速碧宁4100单位每12小时皮下注射等，同时每周1次或2次监测出凝血功能。患肢抬高制动，禁忌热敷及按摩，直至置管部位疼痛、肿胀、静脉呈条索状改变消失。
　　实验组中16例Ⅰ级血栓经超声证实10未再发展,4例血栓缩小，2例Ⅱ级血栓导致拔出导管，拔管率11.11%，14例导管待治疗结束后拔管。
　　对照组4例因Ⅱ级-Ⅴ级血栓导致拔出导管，拔管率44.44%。
　　实验组相比对照组缩短了血栓发现时间，提高了无症状的Ⅰ级血栓的检出率，降低了Ⅱ级-Ⅴ级血栓发生率，采取有效的抗凝措施，有效地防治了血栓的进一步发展，进而减少了由于血栓导致合并症的发生。
　　1.4 讨论：
　　1.4.1 在本研究中，实验组PICC置管后超声定期监测血管，发现16例Ⅰ级血栓，经口服抗凝药物血栓均未发展，全部病例均未溶栓治疗，均在完成化疗后拔管。实验组虽然出现血栓但通过超声及早的发现及时的处理，预后较好，保证治疗的顺利进行。
　　1.4.2 Ⅰ级早期血栓病人多为无症状血栓，待病人出现血栓的阳性症状和体征之后再行超声诊断血栓时，Ⅱ级-Ⅴ级血栓的发生率较高，本研究中，9例病人Ⅲ级3例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，此时血栓形成的时间长、抗凝和溶栓治疗效果差，同时血栓大影响血液循环导致血管内压力增加，血管内膜进一步损伤，因此拔管率也增加。
　　1.4.3 药物的安全性：， A llen AW［3］ 指出PICC深静脉血栓病人1/3并发肺栓塞，50%病人易发血栓综合征。本研究中6例溶栓未出现肺栓塞。溶栓伴随风险的同时增加病人痛苦和经济负担，存在医疗纠纷的隐患。而Ⅰ级血栓我们只使用口服的抗凝药物，降低了用药的风险性，实现了安全性和疗效性的统一。Ng等［4］认为PICC相关血栓发生的时间为12.4±11.0天，Chemaly等［5］通过回顾性研究，认为血栓形成时间为13天，King［6］等研究报道PICC相关血栓发生平均时间为15天。本研究实验组由置管至发现血栓的平均时间为10.4天（最短者2天，最长者69天），和以上研究基本一致，在置管后第2天和第14天使用超声对血管进行检查，能够及时发现血栓，采取必要措施，防止其继续发展。
　　目前国内外对超声在PICC中的应用局限于引导穿刺，将超声应用于PICC置管前血管的筛选及置管后的血栓的检测研究表明， PICC血栓形成过程中使用多普勒超声定期随访可有效提高血栓检出率，及时准确的采取应对措施，延长导管留置时间，提高病人舒适度，减少病人心理和经济负担。在技术上，采取多学科的联合、协作促进PICC的推广，充分体现了医疗技术与人文关怀的统一，确有临床推广的价值。
　　参考文献
　　［1］ 赵华生，成涛，宋云霞，叶亚芳等，彩色多普勒超声在深静脉置管血栓形成定期随访中的意义［J］.中华医学超声杂志2007，4（6）：348-350
　　［2］ 曾令秀、黄文碧、姜应梅，肿瘤患者置入PICC后并发深静脉血栓的护理［J］护士进修杂志2010，25，（21）1982-1983
　　［3］A llen AW, M egargell JL, Brown DB, et a.l Venous thrombos is associated With the placement of peripherally inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol , 2000, 11 （ 10） : 1309-1314.
　　［4］ Ng P K,Ault MJ,Ellrodt AG,et al.Peripherrally Inserted Central Catheter in General Medicine［J］.Mayo Clin Proc,1997,72（3）:225-233
　　［5］Chemaly R F,De Parres J B,Rehm S J et al.Venous Thrombosis Associated with Peripherrally Inserted Central Catheter:A Retrospective Analysis of the Cleveland Clinic Experience［J］. Clinical Infectious Diseases,2002,34（9）:1179-1183
　　［6］ Ong Gibbs H,Catchpole I, et al. Peripherrally Inserted Central Catheter and Upper Extremity Deep Vein Thrombosis［J］Australas Radiol,2006,50（5）:451-454
　　

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