经额-颞-眶-颧硬膜外入路视神经管减压术围手术期护理

来源:用户上传      作者: 陈志芳

　　【中图分类号】R473.77 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0364-01
　　
　　临床上常见的视神经损伤多为间接损伤,外力通过额骨的传导集中于视神经管区域,导致神经管骨折或变形,颅脑外伤合并视神经损伤致视力受损在临床上的发生率较低,传统的手术方式因术前的定位困难,尤其受手术入路的限制,很难做到全程视神经管探查减压。为解决此问题,我科从2007年1月至2009年12月,采用经额-颞-眶-颧硬膜外入路视神经管显微全程减压术治疗视神经损伤19例,取得了满意的效果,现将术后护理报告如下:
　　1 临床资料
　　本组病人13例:均为男性,单侧受伤,年龄16~38岁,平均26.3岁。其中右眼损伤9例,左眼损伤4例。受伤原因:车祸伤8例,坠落伤3例,重物击伤2例。7例病人伤后即视力障碍,5例病人视力逐渐下降,其中1例为伤后10天由外院转来我院,外伤至手术时间最短2小时,最长16天。6例病人伴额颞部脑挫裂伤,7例病人有颅内积气,3例病人有脑脊液鼻漏。所有病人术前均行前颅凹以及视神经管薄层CT扫描。
　　2 术前护理
　　2.1 心理护理:本组病人均为青壮年,由于车祸或外伤致在短时间内视力丧失,对这种突如其来的沉重打击毫无准备,伴随着疼痛 出血,易产生恐惧、焦虑心理。护理人员要注意交流的艺术,以积极热情的态度对待病人,给予心理安慰及精神鼓励。以通俗易懂的语言向病人讲解手术的必要性,并介绍手术成功例子,电话联系征得治愈病人的同意,以闲聊方式了解目前的身体恢复状况,使患者信心大增,主动接受并配合手术。同时,还应客观的与患者分析病情及并发症的可能,让病人做好充分的思想准备.
　　2.2 术前患者视力检测情况:本组病人8例伤侧视力只有光感,3例病人伤侧视力为0.1,2例为0.2。
　　3 术后护理
　　3.1 体位:患者术毕入ICU病房,麻醉未清醒者给予平卧位,并注意保持呼吸道通畅,清醒患者给予床头抬高15～30度卧位,以利于脑静脉回流,防止脑水肿。
　　3.2 生命体症的观察:术后1～3天,根据病人情况可转病房继续治疗。予以提供安静、整洁。舒适的病房环境,严格控制陪护,每1-2小时监测生命体征一次,平稳后改为每4小时一次。
　　3.3 颅内感染的观察及护理行视神经管减压术,打开筛窦蝶窦,切开视神经鞘膜使得视神经直接与外界相通,非常易引起颅外并发症,如脑脊液鼻漏、出血[4]等或者并发颅内感染。,手术时间的长短与术后颅内感染的发生密切相关[术后颅内感染诊断标准:①高热、乏力等毒血症症状;②颅内高压症状、脑膜刺激征阳性;③CSF:白细胞增高;④脑脊液细菌培养阳性且连续2次为同一菌株。凡具备第4条者可明确诊断,否则应结合各条做综合分析。如有上述变化,应及时报告医生采取措施。本组患者由于术后大量应用广谱抗菌素、脱水剂、激素等。配合密切观察病情变化,局部症状积极处理,故未发生颅内感染。
　　3.4 术后血管扩张剂的应用及护理:手术可解除碎骨片对视神经的压迫,术后血管扩张剂的应用能让受阻的血液再通,改善血液循环,使视神经得到恢复。本组病人均采用尼莫通2～6ml/h泵入,连续使用7～10天,以缓解脑血管。用药过程中,应严密观察药物对血管的刺激,静脉以粗直为易,一般使用22号或24号静脉留置针,使用过程中若局部出现药物刺激性静脉炎,应及时更换穿刺部位。局部用50%硫酸美湿、热敷。
　　3.5 激素:脱水剂使用过程中的观察及护理:由于创伤及手术刺激,使视神经高度水肿,为减轻组织、视神经的水肿,缓解周围组织对视神经的压迫,恢复视神经的血液供应,术后常规使用抗菌素、止血、脱水、能量合剂及大剂量激素治疗5～7天,一般给予康容50 ml加舒其松10mgBID静脉滴注。应合理安排激素使用时间,每两天减量一次,最后减致口服给药,逐渐停用。切记不可突然停药,以免引起反跳。用药过程中应观察有无不良反应。如:应激性溃疡、胃出血、眼压升高、白内障等并发症,本组病人无上述症状发生。同时配合脱水剂使用,正确记录24小时出入量,减轻水肿效果更明显。
　　3.6 脑脊液漏的护理:本组患者3例有蝶窦骨折致脑脊液鼻漏,观察脑脊液的颜色、性质、量。并准确记录,是否随病人咽后壁流下,同时应避免误入气管。询问患者是否有液体经鼻后壁流入咽腔,如出现这种情况,也提示有脑脊液鼻漏发生的可能性[5]。嘱病人绝对卧床休息,或床头抬高15～30度,减少脑脊液漏出,利于骨折的修复,禁止病人擤鼻,用力咳嗽,堵塞或挖鼻孔,保持鼻腔清洁。合理使用抗生素,预防逆行感染。
　　3.7 配合高压氧治疗:高压氧可显著提高视网膜的血氧含量,从而纠正其缺氧状态,使病理改变逆转,视网膜小血管在高压氧下发生强烈收缩。从而纠正因缺氧引起的血管麻痹性扩张。血管功能恢复,促进水肿和渗出物的吸收。高压氧能促进吞噬细胞的活力和激活纤维蛋白溶解酶的作用,有利于出血的吸收和损伤组织的恢复。
　　4 术后心理护理
　　针对患者急于想恢复视力的迫切心理,采取有效地干预帮助病人平稳度过术后两周(因为手术是否成功,术后两周视力将会有明显改观)。可以采用语言沟通、已恢复病人的献身说法,使病人了解术后恢复期需要有一个积极的心态来接受治疗。让病人了解关于视神经损伤的原因、特点、转归、各项治疗的目的及注意事项,指导患者正确对待疾病,积极配合治疗、护理,以取得较满意的治疗效果。
　　5 治疗结果
　　患者术后视力恢复情况:有5例病人视力恢复至0.4,3例病人恢复至0.3,其余病人视力均恢复至0.1以上。
　　6 讨论
　　随着道路交通的日益复杂化,颅脑损伤病人呈上升趋势。而防止器官、组织的功能损伤,提高患者的生活质量,将是今后研究的重点。我科对13例经额-颞-眶-颧硬膜外入路视神经管显微全程减压术治疗视神经损伤的病人进行全面护理。有如下体会:术前了解患者病情及受伤经过,做好心理护理,稳定情绪,介绍简单的手术过程,了解术前、术后配合知识,是患者主动积极配合治疗方案,是手术成功的基础。术后并发症的预防是手术成功的关键。有针对性的做好术后心理护理,讲解用药注意事项及用眼卫生,做好出院指导及随访是提高手术疗效的保证。
　　
　　参考文献
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　　[2] 余蓉.窥镜下脑脊液鼻漏修补术的护理.实用护理杂志,1998,14(8):416
　　[3] 张远宏,高永中,肖利华,等.颅眶显微外科解剖学研究及其手术入路探讨.中华神经外科杂志,1999,3:105-108
　　[4] 柯宁.鼻内镜下视神经减压手术的护理配合[J] 现代护理,2005,11(5):365
　　[5] 黄漫容,邝燕华.脑脊液鼻漏护理综述[J].中华护理杂志,2003,38(6):449

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