颅内动脉狭窄支架血管内成型术中并发症的预防及处理

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　　【摘要】 目的 探讨血管内球囊支架成形术治疗颅内动脉狭窄的可行性、安全性及并发症的处理措施。方法 回顾性分析34例症状性颅内动脉狭窄(41支颅内狭窄动脉)血管内支架成形术病例的临床资料。结果 本组41处颅内动脉狭窄均一次性成功置入支架,共置入支架42枚,术后狭窄血管均得到明显改善,病变血管狭窄率由术前70%以上降至<10%。其中,术中1例因微导丝弹跳刺破小血管导致出血,经治疗后有对侧肢体轻瘫。1例在球囊扩张时发生血管内膜撕裂,立即中和肝素并行双侧脑室外引流后第2天死亡。1例大脑中动脉狭窄患者支架植入过程中大脑中动脉撕裂,出血较凶造成颅内血肿后行颅内血肿清除,术中见支架将大脑中动脉刺破,夹闭大脑中动脉,患者术后12 h死亡。术后无颅内出血、栓塞等严重并发症发生。32例患者均随访3~14个月,临床症状持续改善,无缺血性卒中发生,TCD复查未见病变血管再狭窄。结论 经皮腔内血管支架成形术治疗颅内血管狭窄创伤小、疗效好,但风险高,应注重术前评估、手术操作、并发症防治及围手术期监护。
　　【关键词】颅内动脉狭窄;血管内支架成形术;并发症
　　
　　随着血管内技术的发展以及支架技术的安全性和有效性的提高,动脉粥样硬化性狭窄的颈动脉支架置入术已成为颅内外动脉狭窄的主要治疗方法之一[1]。本院神经内科于2006年2月至2009年1月应用经皮腔内血管支架成形术治疗颅内动脉血管狭窄患者34例,对41处狭窄共置入支架42枚,效果满意,现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组颅内动脉狭窄34例(41支颅内狭窄动脉),其中男27例,女7例,年龄40~77岁,平均54.5岁。合并高血压31例(91.18%)、糖尿病13例(38.24%)、高血脂症28例(82.35%)、冠心病10例(29.41%)、吸烟史11例(32.35%)。临床主要表现为短期性肢体无力或偏身感觉异常、头昏、眩晕、不完全性失语、反复脑缺血发作、颅神经麻痹以及病理征阳性,按美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经功能评分3~12分。所有患者均在术前行头颅CT、颈部血管彩超及全脑血管造影(DSA)检查,DSA包括主动脉弓造影,双侧颈总动脉、颈内动脉及双侧椎动脉造影以了解脑供血情况及病变血管的性质及范围,并测定血管狭窄程度。本组病变血管狭窄率均在70%以上,狭窄长度在6~15 mm之间。
　　1.2 治疗方法 术前3 d口服阿司匹林300 mg/d和氯比格雷(波立维)75 mg/d并完善各项术前常规检查,术中常规心电、呼吸、血氧监护及抗凝处理[2]。手术均在局部麻醉下进行,采用股动脉Seldinger插管技术穿刺置入6F导管鞘后行全身肝素化。依次行弓上段、脑实质、非患侧、患侧CA和旋转、定位造影以确定狭窄的部位、程度、长度以及缺血区的侧支循环供血情况。在路径图下将微导丝导引至位于颅内血管狭窄段以远的3级分支,选择适形靶动脉的球扩式裸支架(drive支架,Medtronic公司;vision支架,Guiden公司)。支架推进系统在通过颈内动脉虹吸部时,微导丝适当回撤以免在该部通过困难时积聚较大弹力后,通过后弹力释放而引起血管内膜损伤或造成粥样斑块脱落,导致脑出血、脑栓塞等并发症。另外,微导丝应越过狭窄处较长距离以便使微导丝在狭窄处保持较强的支撑力。支架覆盖动脉狭窄段后缓慢充盈球囊释放支架至造影示动脉通畅且狭窄消失。缓慢撤出球囊导管后再次造影证实支架释放满意。固定导管鞘,术后3 h拔出动脉鞘,连续3 d皮下注射速碧林低分子肝素钙0.4 ml,同时口服氯比格雷75 mg/d 4~6周,阿司匹林300 mg/d 6个月。
　　2 结果
　　本组41处颅内动脉狭窄均一次性成功置入支架,共置入支架42枚,血流通畅,支架形态满意。术后狭窄血管均得到明显改善,病变血管狭窄率由术前70%以上降至<10%。其中,术中1例由于微导丝弹跳刺破小血管导致出血,CT提示出血在外侧裂,经治疗后仍有对侧肢体轻瘫。1例在球囊扩张时发生血管内膜撕裂,CT提示出血在脑池、脑沟、双侧硬膜下,立即中和肝素并行双侧脑室外引流,但仍于术后第2天死亡。l例大脑中动脉狭窄患者由于血管迂曲,支架植入过程中大脑中动脉撕裂,出血较凶造成颅内血肿,后行颅内血肿清除,术中见支架将大脑中动脉刺破,夹闭大脑中动脉,患者术后12 h死亡。术后无颅内出血、栓塞等严重并发症发生。本组32例患者均随访3~14个月,临床症状持续改善,无缺血性卒中发生,TCD复查未见病变血管再狭窄。
　　3 讨论
　　颅内血管狭窄是缺血性卒中的主要原因之一,在严格的内科治疗下仍有较高的卒中发生率[1]。内科治疗主要采用解痉、扩容、溶栓、抗凝等,但颅内脑动脉的大脑中动脉、颅内椎动脉和基底动脉狭窄的年中卒仍然较高[3]。经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty,PTA)因具备安全、可靠、损伤小和疗效肯定等优点,现已成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。
　　尽管血管内支架成形术在预防脑动脉狭窄所致的缺血性卒中方面可取得令人满意的效果,但仍有难以克服的困难。首先,支架植入时可能损伤脑血管而导致的颅内出血往往对患者造成致命性的打击。由于脑血管迂曲严重且颅内血管的血管壁较薄而缺乏弹性,支架植入时容易发生血管撕裂[3]。本组术中3例患者出现血管破裂,其中1例由于微导丝弹跳刺破小血管导致出血,CT提示出血在外侧裂,经治疗后仍有对侧肢体轻瘫;1例在球囊扩张时发生血管内膜撕裂,CT提示出血在脑池、脑沟、双侧硬膜下,立即中和肝素并行双侧脑室外引流,但仍于术后第2天死亡;l例大脑中动脉狭窄患者由于血管迂曲,支架植入过程中大脑中动脉撕裂,出血较凶造成颅内血肿,后行颅内血肿清除,术中见支架将大脑中动脉刺破,夹闭大脑中动脉,患者术后12 h死亡。
　　为提高血管内支架成形术成功率并减少并发症,患者术前应行头颅CT、MRI、TCD、DSA及颈部血管超声检查以了解颅内血管侧支循环、有无斑块等,判定“罪犯”血管,尽量选择颅内动脉狭窄A型患者;术中行心电图、氧饱和度、经颅多普勒和脑血流检测。为避免血管撕裂造成颅内出血,笔者认为,选择直径较小的球囊行血管内支架成形术虽然不能完全使病灶血管恢复正常管径,但可以明显减少出血的危险性。研究表明[4],准确选择支架的大小才是避免动脉撕裂的关键。在测量狭窄及周围血管直径时应从多个角度进行测量;所选择的支架要稍小于狭窄远近端血管直径;球囊扩张时压力泵要缓慢充盈;同时,选择头端柔软的微导丝,头端塑形,在侧位像上过颈内动脉虹吸段缓慢推进,尽量不要让微导丝盘曲,否则微导丝会在血管扭曲部位积聚过多的张力而容易发生弹跳[5]。
　　总之,支架成形术对于治疗颅内动脉狭窄在技术上是可行的,可为患者带来立竿见影的效果,但因为其有着较高的并发症和再狭窄率,因此应审慎选择病例,术中及术后并严密观察和预防并发症的发生。
　　
　　参考文献
　　[1] Wong KS,Huang YN,Yang HB,et al.A door to door survey of intracranial atherosclerosis in Liang bei County,China.Neurology,2007,68(23):2031 2034.
　　[2] 李森茂.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症临床分析.中国脑血管病杂志,2005,2(2):56.
　　[3] Jiang WJ,et al.Stenting of symptomatic M1 stenosis of middle cerebral artery:An initial expe rience of 40 of patients.Stroke,2007,35:1375.
　　[4] 崔雪娥,李文彬,李明华.脑血管疾病支架治疗的现状和进展.介入放射学杂志,2005,14(1):92.
　　[5] Fiorella D,et al.US multicenter experience with the wingspan sten system for the treatment of intracranial atheromatous disease:periprocedural results.Stroke,2007,38(3):881.

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