医院开展新农合即时结报的实践与探索
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作者: 吴志群
摘要:随着新农合制度的快速发展，医院即时结报成为新农合的一种重要补偿模式。特别是市级医院开展直报工作后，参合农民成为最大受益者，同时，直报工作也给医院的发展带来了一定影响。本文以临沂市第二人民医院为例，对新农合即时结报工作进行了分析，并针对存在的问题提出了相应的建议。
关键词:医院新农合即时结报意义与影响建议
在医院就医报销难，是困扰新型农村合作医疗（以下简称新农合）参合农民的一大难题。对此，山东省临沂市卫生部门对各级医院陆续开展了出院即时结报试点工作，受到了广大参合农民的欢迎以及社会各界的好评。所谓新农合即时结直报，即参合农民在医院住院治疗后，出院当天医院将应报销的医疗费用直接垫付给参合患者，新农合经办机构审核后再回付给医院。如发现医院有违反新农合制度相关规定的情况，已垫付的费用则按规定由定点医院承担。
2007年4月临沂市第二人民医院新农合直报工作正式启动。下面就以该医院为例，分析一下新农合即时结报的具体情况。
一、主要做法
(1)医院申请成为定点医疗机构后，抽调了4名工作人员，成立了新农合办公室，办公室配备了电脑桌、计算机、复印机等设备。
(2)安装了定点医院版直报软件，并与医院信息系统对接，实现了参合农民出院结算信息化管理。
(3)制定了新农合办公室工作制度，编制了参合农民即时结报流程图等。
(4)对新农合工作人员进行了专业培训。
2007年4月开始对沂水县参合农民进行即时结报，2010年4月又开通了沂南和蒙阴等县参合农民的即时结报。
二、新农合即时结报的意义与影响
(一)农民成为新农合即时结报的最大受益者
其一，直报后报销手续简化，受益农民快速增加
以往农民来市级医院看病，需要先自已垫付医疗费用，出院后再拿着缴费单据、病历复印件等相关手续，回到户籍所在地的新农合办公室按相应规定报销。这样，不但手续麻烦，而且来回乘车、住宿还增加了参合农民的负担。医院开展直报工作后，参合农民出院后不需要再花费大量的时间和精力回当地审批、报销了，只需要带上新农合医疗证、身份证（或户口簿）就可在住院医院即时结报相关的医疗费用。即时结报在给参合农民看病带来更大方便的同时，也减轻了他们的经济压力。
直报之初，只有沂水县农合办与临沂市第二人民医院签订了直报协议。每月直报人次在1000人左右。如今，随着新农合制度的全面覆盖，市级新农合平台的建立与不断完善，医院已与临沂市所有县区都签订了直报协议。每月直报参合农民已增加至2500人以上，每月垫付补偿资金在650万元以上，越来越多的参合农民从直报中受益。
其二，医院即时结报有利于控制医疗费用，提高参合农民受益水平
医院在开展直报工作之前较少参与新农合工作，对新农合各项政策不了解，对住院参合农居做大型检查项目、大量合用《山东省新型农村合作医疗基本用药目录》外的药品屡见不鲜，参合农民获得的补偿较少。新农合经办机构事后对定点医院的不规范行为监管很困难。医院直报改变了这一运行模式，先由医院垫付参合农民的补偿资金，新农合经办机构审核后再回付给医院。如发现医院有违反新农合制度相关规定的情况，可根据双方签订的协议不予拨付，已垫付的费用由定点医院承担。这有利于医院自觉地执行新农合的基本用药和检查的要求。在新农合经办机构的要求和指导下，为有效控制参合患者的诊疗费用，医院新合办及核算办采取了一系列措施，严格控制目录外药品的使用，对超出规定15%以上的目录外药品费用视情况给予相应处罚。由于措施得力，如今参合患者目录外用药比例基本都控制在规定范围内，有效控制了参合农民的住院费用，提高了参合农民的受益水平。
(二)即时结报有利于防止经办机构的不廉洁行为
医院开展直报后，因为参合农民不需要与县级新农合经办机构工作人员直接接触，从而杜绝了对参合农民“吃、拿、卡、要”的现象。由于服务协议明确规定，医院对参合农民的补助款核算错误由医院承担责任，医院除配备高素质的工作人员在新农合岗位工作外，还主动对院内局域网进行升级，提高效率和审核质量，有效地避免了原来新农合县级经办机构工作人员由于业务不熟练或故意审核的错误。参合农民办理出院结账时，同时办理报销手续，这也能有效防止参合农民涂改、伪造补偿资料，来意骗取新农合基金的行为。
(三)医院开展新农合即时结报推动了医院的发展，同时也对医院资金周转产生了一定影响
医院直报后，农民看病“小病拖、大病扛”的现象明显减少，门诊转住院人数增加，农民住院率大幅提高，医院收入也随之增加，加快了医院的发展。
现在，随着参合农民住院率的提高和新农合补偿比例的提高，医院垫付的补偿金数额也呈逐年上升趋势。各县区新农合结算机构对定点医院垫付款的结算，一般实行月结付款，但各结算机构往往只在月末审核已报销病人的资料；另外，有的经济欠发达县区虽然资料审核完毕，但县区财政的拨款还没到位，使月结付款拖成双月付款。资料审核及资金拨付的不及时，是定点医院垫付款积累增多的主要因素。
三、建议
(一)统一规定补偿审核材料和补偿方案
医院开展直报工作使一个医院要面对几十个县区，参合农民来自不同县区，不同县区补偿审核材料和补偿方案可能不同，给直报工作造成很大困难。现在，山东省已统一规定了新农合基本用药目录，省级新合办可规定全省统一的补偿审核材料和补偿方案。如果补偿方案存在差异，费用结算就不能在同一个软件中完成。目前，医院直报的沂水和沂南两县的参合病人就分别在两台电脑上来完成直报补偿。
(二)明确资料审核期限，按时拨付补偿垫付款
各县区医疗机构应按合同约定的付款期限，对各定点医疗机构报送的有关资料进行审核，确保定点医疗机构垫付资金的及时回收。推行网络审核，以随时解决有关疑难问题，实现结算快、审核快、付款快的目标。
(三)与各县新农合管理机构保持密切联系，加强沟通
医院新农合办公室应与已签订新农合协议的各县农合管理机构保持密切的联系，遇到问题及时咨询征求县区新农合管理机构的意见和办法；经常派人到县区走访，与其保持良好的沟通和密切的协作，保障新农合直报工作的顺利进行。
参考文献：
[1]徐清云.城市新型农村合作医疗定点医疗机构面临的问题与对策，中国卫生经济，2008年12期
[2]范景全.加强定点医院新农合住院补偿垫付款的管理，卫生经济研究，2009年11期
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