如何防止新农合医疗基金流失的实践与探讨
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作者: 李秀荣
【摘要】新型农村合作医疗制度是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题,统筹城乡经济协调发展，建设社会主义和谐社会的重大举措。扎实推进新型农村合作医疗，基金监管有利,基金封闭安全运行是我们追求的目标，工作中难免会出现基金流失现象，文章就解决新农合基金流失问题发表了自已的观点。
【关键词】基金 流失 监管 补偿 费用
新型农村合作医疗基金是按规定向参合农民个人筹集，各级政府补贴的专项基金，它是开展新型农村合作医疗工作最基本的物质基础，合作医疗基金安全与否直接关系到合作医疗工作的成败，合作医疗基金的安全不仅是将资金存入信誉可靠的金融部门，符合资金管理的规定，更重要的是基金使用要合理、规范，报销补偿客观公正、公开。从目前的新型农村合作医疗试点县运行情况看，都存在有所不同程度的问题：一是基金管理不够规范，主要表现在虽将基金存入财政专户，但财政部门按时间进度定期向合作医疗管理机构预拨报销基金，财政部门疏于基金开支审核；二是报销补偿审核滞后，有些地方仍人工审核，易出现漏洞；三是定点医疗机构对参合农民住院管理不规范，存有挂牌住院、用贵药、微机管理落后，不能将住院病人费用直接导入合作医疗管理系统，住院病人住院费用需二次录入，在二次录入中出现差错，甚至将不可报药品转变成可报药品等等不能忽视的基金流失现象。基金的流失将会给新农合工作带来很多不利因素，特别是广大参合农民对政府工作的信任度下降，失信于农民，给以后的扩大参合率增加困难。如何做到新型农村合作医疗基金使用合理、规范，减少或杜绝基金流失呢？我认为应从以下几个方面加大管理力度：
一、强化基金管理，确保基金运行规范
严格基金管理，保障基金安全，确保参合农民受益是顺利实施新型农村合作医疗制度的关键，为此，在收缴个人统筹款时，要严格手续，规范程序，按交款表对参合人员信息搞好微机录入后，将个人交费情况返回乡镇管理站，经乡、村复核确认后，由管理站将个人交费汇入区新型农村合作医疗管理中心，管理中心将农民个人交费汇入财政专户基金账户，财政部门对各级政府补贴基金直接转入财政专户管理，严禁他人或部门挪用、占用，做到专款专用。不论支付的门诊医药费、住院病人出院即报费用，还是申请域外住院报销补偿费用都要经过财政部门复核，由财政部门负责支付到有关医疗机构和区级管理机构的下属合作医疗管理站，管理站负责开具支款凭证，农民个人从当地信用社支取补偿。区级新型农村合作医疗管理中心管账不管钱，做到封闭运行。新型农村合作医疗基金的支付，接受人大、政协、新型农村合作医疗监督委员会等部门的全程监督，邀请审计机关定期审计，将审计结果通过新闻媒体给予公告，让参合农民放心。
二、加强网络建设，推进微机审核
确保基金使用公平、公正是基金管理的关键。如何做好病人费用报销补偿客观公正，排除人为的报销补偿金额多与少的弊病和弄虚作假现象的发生是工作中的重点，应从以下工作着手：一是所有定点医疗机构必须安装新农合软件管理系统，并且在参合农民办理住院后还没有发生费用前应将住院病人的信息上传至管理中心，每天发生的费用要及时录入并上传至管理中心，病人出院时微机自动生成住院总费用、可报销补偿费用、不予报销补偿费用及报销补偿金额。二是域外非定点医院住院病人报销补偿，住院病人需向当地合作医疗管理站申请，由当地合作医疗管理站按住院病人的诊断、住院费用清单中的药品名称、诊疗费项目和一次性卫材名称，逐一输入微机，所输入微机中的项目名称与费用清单要求一致，上传至合作医疗管理中心，通过管理中心工作人员按报送的原始资料与所上传数据逐一认真审核，对药品没有使用化学名称而使用商品名称的要查找资料转换成化学名称，以防止可报药品不能纳入报销补偿范围，影响参合农民利益，最终微机自动生成住院总费用，可纳入报销金额，不予报销金额和此次住院应补偿金额。这样，通过微机审核，客观公正，既规范了管理，又减轻了审核人员的工作量。
三、正确选择定点医疗机构，不定期的对定点医疗机构监督检查，规范医疗行为
对定点医疗机构的选择，首先要考虑参合农民就近的医院，同时又考虑到医院的性质，既有综合性的，又有特色专科性的作为新型农村合作医疗定点医疗机构。定点医院管理规范与否，将直接关系到基金使用的安全和合理性。为此，加强对定点医院的监督检查是我们工作的重点。
（1）选择定点医疗机构。一是为便于参合农民住院治疗，要选择住院方便的卫生院、县医院和农民习惯性住的市级医院为定点医疗机构。二是要选择既有专科特色的也要有综合性的医院。三是考虑定点医疗机构的服务水平，硬件建设，服务质量等。四是考虑定点医疗机构现行住院结算办法，是否是微机局域网管理，发生的费用能否直接导入合作医疗软件，生成报销补偿金额。五是定点医疗机构实行承诺，执行收入院标准、收费标准、药品目录内使用率、费用减免、承担的责任等。（2）定点医疗机构实行与合作医疗管理中心联网，按住院病人每天发生的费用上传至管理中心，管理中心随时在网络上对病人发生的医疗费用予以审核，按病种审核其检查、用药及治疗等是否合理。（3）有条件的医疗机构要求在住院原有的局域网基础上将参合农民住院费用导入管理中心专用微机软件系统，减少中间的二次录入环节问题。杜绝人为地将不可报药品转变为可报药品，加大报销补偿额，避免造成资金的流失。（4）经常到各定点医疗机构巡回监督检查，发现问题及时做出处理。监督检查的主要内容有：病历医嘱中的检查、用药、治疗是否与费用清单相符，分析按病情发展需要，检查、用药、治疗等是否合理、规范，检查和治疗项目是否符合医疗收费标准，药品价格与其他医院同药品价格比较高低等，防止高消费，加重参合农民负担。
四、实行参合农民医药费报销补偿公示制度
应定期对住院病人报销补偿在本村村务公开栏内进行公示，公示的主要内容是姓名、性别、年龄、在某个时间段发生的住院总费用以及报销补偿金额，并注明举报电话，对域外非定点医院住院治疗，带有疑问的可采取报前公示和入村调查方式，让广大农民了解报销补偿情况，举报弄虚作假、冒名顶替行为，同时也起到对新型农村合作医疗的宣传作用。
参考文献
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[2]袁难难.中国农村新型合作医疗制度浅析[J].现代农业, 2008,(11):77-78.
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作者简介：李秀荣(1977-)，女，汉族，河北唐山人，中级会计师，就职于河北省唐山市丰南区财政局，研究方向：财务管理。
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