保险公司参与新农合建设的问题分析及建议
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作者: 蒲亚茜
[摘要]我国在过去的农村合作医疗制度基础上，建立了新农合体制。其中保险公司的参与，给医疗保障注入了新的动力，给群众、政府及保险公司本身都带来了好处，是商保与社保融合的现实范本。但是从目前参与合作的模式来看，仍然存在弊端，有待在理论和实践的指导下继续改进。
[关键词]新农合 保险公司 经办模式 建议
合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。
随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，所以在农村建立新型合作医疗制度势在必行。
在这里的新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
我们大多数人都会认为，能交给市场做的，应尽量交给市场去做，这也是将来农村医疗保障发展的一个方向。“政府投保、农民参保、市场化运作”的模式受到好评，“在新农合的基础上开发商业保险，由政府购买服务”的做法也获得了专家肯定。
商业保险公司参与新型农村合作医疗建设，可以带来农民、政府、保险公司多方共赢的局面。总结起来，主要有以下几点：
(1)能为参保农民提供更优质的服务。保险公司在精算技术、服务网络上的优势是政府部门所不具备的。保险公司可以针对农民实际收入水平，考虑地区差异，通过专业技术手段对新农合业务活动进行监测和分析，进而拟定出科学、合理的费率，使农民在原有的健康保障水平上有所提高，使他们体验到新农合的好处，从而增强其参加医疗保险的积极性。
(2)能有效减少政府开支。我国作为一个人口大国，社会保险费用让政府面临着不小的财政压力。由保险公司经办新农合后，政府只需要支付一笔更少的管理费用即可，委托保险公司提供报销、结算、审核等服务，不从合作医疗基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，节余转入下一年度。这种“征、管、监”分离的运行机制，有助于防止以往农村合作医疗工作中存在的人情赔付、不规范、不透明和低效率等问题，节约了政府经办成本。
(3)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。按照“统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则，形成的政府主导，卫生、财政部门监督，保险公司经办的有效运作机制，各方责、权、利明确，相互制约，保障基金安全，转变了政府职能。
(4)有利于商业保险公司利用、提升自身优势，发挥社会管理功能。商业保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，在一定程度上能帮助其拓展农村市场，设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
保险公司参与新型农村合作医疗也存在着诸多问题：农村医疗服务基础设施条件差，专业人员素质较低等问题；保险公司参与新农合缺少政策定位和支持；保险公司应进一步慎重选择和探索参与新农合的方式；保险业参与新农合步伐缓慢。
针对既有模式和实际操作中存在的问题，我对商业保险公司参与新农合的动作给出以下建议：
(1)加强新农合的宣传引导。承保率的提高，可以更好地分散风险。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。
(2)逐步建立预防保健和健康教育的服务体系。为预防保健措施提供补偿有非常积极的作用，因为及早发现健康问题并进行及时治疗，不但可以提高治愈率，还可以降低整个医疗服务的成本。除预防保健外，健康教育也是控制健康保险经营风险的一项重要手段。减少了严重的疾病发生，就最终降低保险人给付。
(3)政府部门切实做好对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
(4)保险公司应提升自身业务管理能力。保险公司应针对新农合业务的特点，重点改善操作流程，提高服务效率。针对农民实际收入水平，考虑地区差异拟定科学、合理的费率，通过专业技术手段，加强对新农合业务活动的监测和分析。
(5)保险公司可开办与新农合相衔接的补充医疗保险，探索多种支付方式。根据保险公司在经办过程中，逐步累积的农民医疗保险的经验数据，如农民住院率、门诊率、住院人均治疗费用、患病最高的前10项疾病构成等，探索商业保险补充手段，逐步扩大保障范围和程度。政府可在保险公司的支持配合下，借鉴商业保险在城镇职工补充医疗中采用的市场细分、产品形式，在一些缴费较高，经济条件较好的东部地区，尝试开展“保大又保小”的新农合模式和“防保结合”的模式。对中西部地区来说，由于从2006年起国家增加了对参合农民的财政补贴，因此也将逐步有资金实力进行这类模式的探索。
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