英国医改:一道新政治实验难题
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作者: 应辰
伦敦时间9月7日晚，经过反复讨论和修改的最新版英国医改计划在英国议会下院以316票对251票的表决结果获得通过。改革的主要倡导者之一、卫生大臣安德鲁・兰斯利(Andrew Lansley)在持续两天的辩论结束后强调，改革国家医疗服务系统的惟一动机是保护这一世界上最悠久的免费医疗系统，通过完善的改革计划赋予医生更大的权力，让患者有更多的选择，更加重视医疗服务质量。
如果哪天没有NHS，这个国家估计得闹革命
这项在英国政界、学界、医疗行业和普通民众中引起广泛争议的改革是否能实现兰斯利所宣称的目标，只能等待时间的检验。但卫生大臣所强调的改革“惟一动机”，的确是为了医改计划获得通过前所必须时时强调的。
作为世界上最庞大的国有医保体系，NHS(National Health Service)一直是英国人的骄傲。笔者有次与所在学院的一位老教授喝酒，几杯啤酒下肚，老先生说，英国的福利制度和NHS大概才是世界上其他很多国家的大众向往的真正“精髓”，“如果哪天没有NHS，这个国家估计得闹革命。”所以兰斯利要推进改革，尽管效果如何还不好说，但宣称的惟一动机只能是保护这一英国的政治精髓和大众的命根子，不强调这一点，改革?没戏!
NHS创立于1948年，它以提供“所有人都能享受的、免费和以需要而非支付能力为基础的全面服务”为准则，在世界各国中率先实现全民免费医疗。二战后首任工党首相艾德礼因为实现了这一“看病不花钱”的大众梦想而被BBC评选为20世纪英国最伟大的首相之一。
整个20世纪的英国政坛几乎成为了各种政治思想流派的实验室，保守和激进交织共存，在具体政策上始终充满了剑拔弩张的博弈。与英国议会的两党制一样，坐在民意的翘翘板两头，社会主义和国有化在二战前的英国，几乎等同于政治哲学里的“民间巫术”，与处处四平八稳、崇尚老派作风的大英帝国格格不入。面对战后的一片废墟，英国人民选择了大胆试验，将重建家园的希望寄托给了祭出福利国家旗帜的工党。英国开始了用纳税人的钱来为纳税人提供免费医疗保健服务的历史。
如今，英国人所面临又一场新的艰难的政治试验――执政的保守党正在大刀阔斧地削减NHS经费。根据保守党NHS改革方案的说法，这个“大锅饭”医保制度的投入已经占去了英国84％的GDP，并且需要一个无比庞大的官僚机器来运作，充斥着低效的官僚作风和管理资源重复利用。
对于在英国看过病的人来说，大多数可能都会赞同保守党对现行NHS的指责。如果你想亲身体验一下传说中的英式官僚主义和保守作风，那就生场病吧!是的，家庭医生(或称GP)诊断真的不用你花一分钱，用药也是，但在那之前，习惯按部就班、本本分分的工作人员会让你排上个把小时的队，不管你是上吐下泻还是断胳膊折脚。想要免费服务?请耐心等待!对于GP，个人收入是恒定的，不会因为解决了一个疑难杂症而分到“提成”，因此手上没有财权的GP会在用药上无比谨慎，发烧绝对不先打退烧针，发炎绝对不先用消炎药，更不用说给你使用高档的抗生素药物了(这里的初衷绝对不是怕患者形成“抗荮眭”)。在屡次三番不痛不痒的保守治疗而丝毫未见起效时，GP通常会告诉你：病因很复杂，建议你去私立医院。
尽管如此，对于这一福利制度，显然仍是选民们喜闻乐见的，而向民众许诺并在成功上台后为了践诺派发红包的做法，一直都是英国选战中成功的关键要素。因此当政府抛出削减45％NHS经费的时候，甚至有当地媒体将首相卡梅伦和财相奥斯本比喻成“星球大战”里邪恶的“反派二人组”：帝国皇帝与黑武士。在今年6月关于NHS预算案的下议院辩论中，兰斯利被来自北部工党选区的议员们愤怒地围攻，后者斥责政府正在摧毁60年来苦心打造的社会公正。
不过这大概是笔者到英国以来所“围观”过的最没水准的一场议会辩论了，工党议员除了反复强调维护公平的重要性之外，毫无建言；一旦涉及具体政策批评，动辄就上升到“仇视私有化”的意识形态层面。兰斯利则一人单挑一群脸红脖子粗的“反对派”，逐一反驳。
效率、公平与压力
NHS诞生的同年，作家乔治・奥威尔(George Orwell)写成了自己的代表作《1984》，书中描述了未来的英国被极权统治，社会生活中的每一个角落都被庞大的国家机器操纵。这正好符合一些保守党激进派对工党NHS政策的批评。在他们看来，福利国家实则是国家将社会国有化，用首相卡梅伦的理论导师布隆德(Phillip Blond)的话来说，就是国有化所造成的“破碎社会”(broken society)。因此保守党在2010年大选中抛出的NHS改革白皮书里不断强调“选择”的重要性，改革后的NHS为病人开出菜单，你可以选择完全免费的诊断和用药，也可以选择用这个药，甚至可以选择GP，具体做法是把财权交给GP，这样重新调整后的医患关系可以不需要承受官僚机构的财政压力，自行对症下药。
反对党的忧虑则在于，在这样的市场化中如何保障穷人接受公平的医疗待遇?对于GP来说，一边是愿意多出些钱接受更细致诊断的中产阶级，另一边是只能接受免费医疗的工人，GP的倾向会是如何，不用说傻子都猜得到。在经济利益面前，除非有良好的道德自律，否则Gp有什么理由在穷人身上多花精力呢?
不得不承认，在处理公平和效率的平衡上，保守党与工党有着根本的认知差别。之前布莱尔和布朗时代的新工党是用层层累积的集中化来赌经济增长的未来，以此提升官僚机构的效率。但时移景异，在“经济增长的未来”并不乐观的今天，保守党的思路是卸空一身包袱来降低成本，期望用市场力量来激励个人，从而缩小医保弱势群体的规模。
英国的医保改革经验很难为中国所借鉴
我国的医疗制度改革也一直在行进中，对于医保制度的公共讨论曾经是媒体热衷的时髦话题。也有朋友问我，就个人的直观感受而言，英国医疗制度的建立与改革，是否有值得中国借鉴之处?
以笔者个人浅见而言，我觉得比较难。而且我认为最难处并不简单地存于两国医疗制度异同上，而是在其他方面。从文化上说，大多数英国人的思维里有种深层次的自我隔绝本能，体现在办事风格上是一种无法言说的距离感。与他们相比，我们是一个更注重情感交流的民族。NHS的初衷在于平等，把每个病患当作一个生产指标下的零部件。但这样就实现了公平吗?按照我个人的理解，机械的公平本身就是一种不公。对于医者而言，每一位病患者永远都是个人而非群体，更不应该是零部件，而这在某种程度上本身就意味着需要特殊对待。 其次从政治上说，英国政坛对于NHS的争辩非常激烈，上至政客下至市井草民，对于每一分钱该如何花都据理力争。单是这种激烈的“合议”方式，就不是国人所习惯的，更不用说争论的效率本身了。
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