多排螺旋CT对肾结核的诊断价值

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　　【摘要】目的:探讨肾结核的CT特征及诊断价值。方法：搜集 2006年1月～2011年3月30例行CT检查诊断为肾结核临床资料齐全的病例,均行平扫加增强扫描。结果：肾结核依病情发展的不同阶段及相应的病理变化而出现不同的CT表现，“梅花瓣”样及钙化是肾结核的特征性表现，肾积水、肾功能丧失、自截肾是肾结核的晚期表现；增强后肾功能减退方面及肾周改变, 多排螺旋CT更有优势。结论: 多排螺旋CT检查是诊断肾结核良好的影像学方法，多排螺旋CT检查及图像后处理可观察肾实质及肾盂、肾盏内的病灶，对肾结核的典型表现如“花瓣征”、钙化、不匀称性肾积水及肾盂肾盏、输尿管、膀胱壁的增厚明显优于其他检查方法，同时可明确患肾功能、肾周围情况以及是否合并其他脏器结核，为临床提供更加直观和丰富的材料。
　　 【关键词】 多排螺旋;CT;结核;肾;诊断价值
　　【中图分类号】R968 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0127-02
　　
　　肾结核是泌尿系统的常见疾病，多继发于肺结核，为血源性感染，也是输尿管、膀胱和生殖系结核的重要细菌来源,在泌尿系统结核中占有重要位置。肾结核发病较隐蔽, 许多病人的症状轻微, 不典型[1]。由于肾结核临床表现多不典型, 致使医患双方都认识不足, 而导致误诊。本文对搜集的30例肾结核CT表现进行回顾性分析，探讨多排螺旋CT对肾结核的诊断特征及价值。
　　1 材料与方法
　　1.1一般资料：本组病例30例,男 18例,女 12例，年龄 14～76岁,平均 39.8 岁。临床表现为低热、尿路刺激征14例，腰痛伴肉眼血尿11例，尿路刺激征伴肉眼血尿3例，尿路刺激征伴脓血尿2例。所有病例于2006年1月～2011年3月在我院行CT检查诊断为肾结核 ,其中20例经手术或膀胱镜证实,6例尿沉渣检查结核杆菌阳性，2例行PCR-TB-DN A检查阳性 ,2例抗结核治疗后好转。
　　1.2 检查方法：C T机型为飞利浦16排螺旋CT。高压注射器。扫描范围肾上极至下腹部，扫描层厚5mm,层距5mm,均行多平面重建，重建间隔为1－3mm。所有病例均常规平扫加增强扫描,增强扫描: 肾动脉期为 25s～30s ,肾实质期为 60s～80s,肾盂充盈期为 3min～6min。
　　2 结果
　　 30例肾结核病例中,左肾15例,右肾12例,3例累及双肾。合并输尿管结核20例，其中3例累及双侧输尿管。合并膀胱结核8例，合并腰椎结核2例,一侧腰大肌脓肿1例。CT表现如下:①肾脏形态大小的改变轮廓不均匀性增大或边缘局限性隆起18例,匀称性缩小8例,正常4例。②20例肾盂、输尿管壁增厚并伴有不同程度变形, 8例膀胱侧壁增厚。15例有肾盂扩张伴不均匀性肾积水，同时伴输尿管不规则扩张,其余肾盂均无扩张。③增强后强化不一,患肾CT值上升20－125Hu，21例表现肾功能减退,注入造影剂后患肾实质强化明显低于正常肾，病灶呈环形强化，其内低密度影无强化。15例输尿管壁呈环状强化。④25例肾实质内见多发大小不等的局限或不规则分布的囊状低密度灶，CT值5～25Hu，边缘模糊或清楚，多发者大部分位于肾中、上极,常围绕肾盂排列呈“花瓣样”，增强扫描病灶显示更清楚，中央无强化，边缘环形强化，其中10例延迟扫描见造影剂进入囊腔。⑤20例肾内钙化,表现无定性高密度影。其中肾自截1例。⑥肾周及肾外的改变：肾筋膜增厚、粘连10例，肾周脓肿4例，腹膜后淋巴结肿大2例，合并腰椎结核2例 ,侵犯腰大肌1例。
　　3 讨论
　　3.1 肾结核的病理与临床及CT表现:肾结核最常继发于肺结核,4.8 %的肺结核病例并发有肾结核[2],其次是继发于骨关节结核、淋巴结核及肠结核。原发病灶的结核杆菌随血液循环进入肾脏后,多停留在肾小球周围的毛细血管丛内,形成结核病灶。当机体免疫力正常时,病灶局限在肾皮质内,形成多发微小粟粒样结节,一般呈双侧对称性分布,可自愈。此期肾结核不出现临床症状,称病理型肾结核,即早期肾结核。若细菌量大、毒性强、机体免疫力下降,则病灶不愈合,扩展到达肾髓质,成为慢性进行性肾结核病,出现临床症状,称临床肾结核,即中晚期肾结核。此时主要表现为腰痛、血尿和尿路刺激征。结核杆菌在肾髓质生长繁殖,引起组织坏死溃烂和小脓肿形成,同时有肉芽肿伴纤维化、钙化。若坏死溃烂发生在肾乳头处,则其内干酪坏死物质液化后排入肾盏,形成空洞。坏死物质的刺激及结核杆菌的生长繁殖,引起肾盂、肾盏溃烂、纤维化和钙化,致使肾盂、肾盏变形[3]。
　　临床型肾结核根据其病情发展的不同阶段及相应的病理变化,可出现以下表现:
　　3.1．1 肾脏形态大小改变：依肾结核的不同病理变化，受累肾脏体积可正常、增大或萎缩。病变早期体积及外形可无改变；当病变进展,可局限性凸出；出现肾盏肾盂积水时肾脏体积增大且变形；晚期肾脏弥漫性钙化,“肾自截”则肾影缩小、变形。本组病例中轮廓增大或边缘局限性隆起18例，匀称性缩小8例,正常 4例。其中肾自截1 例。
　　 3.1．2 肾功能改变：多排CT增强扫描可了解肾脏的排泄功能，早期病变范围较局限,肾功能可不受影响,随着病变进展,受累部分肾功能可丧失，增强扫描后强化不明显或不强化,而正常肾脏部分功能正常；晚期肾功能可严重破坏成为无功能肾脏。肾皮质变薄,可局限在受累的肾盏区域或整个肾皮质均匀性变薄,但增强扫描仍可有一定程度的强化。在增强扫描皮质期中,可根据肾皮质强化及厚薄程度对患肾功能进行判定,本组病例中肾皮质变薄16例,增强后强化不一,且21例表现肾功能减退,注入造影剂后患肾实质强化明显低于正常肾。
　　 3.1．3 肾实质内单发或多发囊状低密度影，一般围绕肾盂排列 , 边界不清。本组病例中25例肾实质内见多发囊状低密度影，80%位于肾中、上极，囊性病变通常围绕肾盂排列,貌似“梅花瓣”状,边缘较模糊,增强后强化不明显,其中10例延迟扫描见造影剂进入囊腔。对比剂进入囊腔，说明囊腔与肾实质及集合系统相通，此时给药治疗效果较好。反之，则治疗效果不显著[4]。
　　 3.1．4 肾结核可见钙化[5],本组病例中20例可见局部或散在点状、小斑片状或弧形钙化灶,分布于肾实质空洞壁、肾盂肾盏壁和输尿管壁。CT显示钙化较敏感。钙化的形式多种多样,可呈不规则的点状、斑块或弧线形钙化；为坏死空洞壁上的钙质沉积所致；或呈叶状分布,为干酪样坏死病灶钙质沉积；也可出现在肾集合系统如肾盂、肾盏内。若“肾自截”时，肾呈现弥漫性钙化。
　　3.1．5 肾盏及肾盂管壁增厚、狭窄,并不同程度肾积水。由于病灶的干酪样坏死物可随尿液下行,常使输尿管及膀胱感染,输尿管黏膜可发生溃疡和结核性肉芽组织形成,使管壁增厚、管腔狭窄,甚至阻塞, 如影响到对侧的输尿管口,可使管口狭窄或失去正常的括约肌功能,造成对侧肾引流不畅,最终引起肾盂积水,结核菌也可逆行感染对侧肾脏[5]。管壁增厚是肾结核较为特征性征象,肾积水的形式取决于狭窄的部位，可呈局限性肾盏扩张，或肾盏积水而肾盂不扩张,或肾盂、肾盏均扩张。晚期累及输尿管、膀胱，进而累及对侧输尿管膀胱开口,形成一侧肾结核,对侧肾积水征象。本组病例中15例出现受累肾脏的肾盏扩张积水、肾盂狭窄及肾盂肾盏扩张不成比例呈不对称性肾积水，3例病变对侧肾盂、肾盏和输尿管积水,肾盂扩张与肾盏扩张成比例。8例输尿管粗细不均呈局限性扩张,4例输尿管僵直。5例出现膀胱挛缩，原因是结核病变蔓延至膀胱引起膀胱壁纤维化,使膀胱容积缩小所致；3例出现突向膀胱腔的低密度充盈缺损，膀胱镜显示膀胱壁多发散在黄色粟粒样结节。

　　3.1．6 肾周及肾外侵犯: 如肾周积脓或包膜下脓肿,称“结核性脓肾”。表现肾周围不规则低密度影。本组病例中合并肾外腰椎结核2例,侵犯腰大肌1例。表现为腰椎椎体骨质及椎间盘破坏，腰大肌脓肿表现为腰大肿胀，增强扫描中央低密度影无呈强化，壁呈环形强化。
　　 3.2 肾结核的鉴别诊断肾结核的病变过程非常缓慢,且临床表现往往缺乏特征性，在临床表现是膀胱刺激症状为主。因此对肾结核的诊断,是以膀胱炎的症状(尿频、尿急、尿痛)为线索。除有引起膀胱炎的明确原因外，都应考虑肾结核的可能，必须作进一步的系统性检查。
　　3.2．1 慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的肾脏萎缩、肾盏变形及肾功能减退类似肾结核，但其本身较少发生钙化。而钙化及肾盂、输尿管的增厚及不匀称性肾积水,为肾结核的特征性表现，二者有益于鉴别。
　　3.2．2 肾脓肿: 发病急，常有寒战高热，血象明显增高，明显腰痛及叩痛等全身症状。肾实质呈低密度灶，密度高于水，低于肾实质，若内有气体是其特征性表现，壁厚呈环状强化，无钙化。一般无输尿管壁增厚及肾积水, 抗菌药治疗效果明显。
　　3.2．3 多囊肾：双侧肾体积明显增大,双肾内有多发的大小不等囊肿,囊肿间有正常的肾组织，肾盏、肾盂受压移位或变形，但无破坏，无肾积水,有时合并多囊肝，并且输尿管、膀胱无异常。
　　3.2．4 输尿管结石梗阻性肾积水：一般肾结石多位于肾盂、肾盏内，密度较高，有时呈铸形。而肾结核钙化多见于肾实质，且多发、散在，密度不如结石高，常为对称性结肾积水,结核性积水伴有肾实质内的破坏、肾盂壁的增厚及不匀称性肾积水等其他结核表现。
　　 3.2．5黄色肉芽肿性肾盂肾炎,通常由肾结石引起肾盏颈部或肾盂输尿管交界处狭窄积水,继发非特异性感染,钙化少见，常可见肾盂内鹿角样结石或输尿管上段结石。而肾结核结石少见，多为脓肿壁的钙化，临床常有持续发热、白细胞增高等感染症状。
　　 3.2．6 肾肿瘤: 多为孤立病灶,边界清楚,有占位效应，钙化较少，增强动脉期不均匀强化；而肾结核易发生钙化，且多发病灶，极少强化。
　　 3.2．7 肾囊肿合并出血、感染: 囊壁仍较平滑, 合并肾盂、肾盏改变者少见, 多不累及输尿管及膀胱。
　　 3.3 CT检查的优越性 多排CT能清晰完整显示横断面图像及通过MPR后处理功能，可以清楚显示肾脏受累的范围、肾实质、肾盂和肾盏的破坏及肾盂、肾盏和输尿管的管壁增厚、变形、积水。延迟扫描可以用于肾功能的判断，与肾盂旁囊肿、肾盂肿瘤的鉴别。在CT被广泛应用之前 ,肾结核的影像学诊断主要靠逆行尿路造影、B 超和静脉尿路造影( IVP) 检查。但对功能差的肾脏，IVP时肾盂及肾盏难以清楚显影。而逆行肾盂造影是一种创伤性的检查,且由于肾结核常伴有明显纤维化,引起肾盂或肾盏根部缩窄,逆行造影有时亦难以使造剂进入肾盂、肾盏。肾实质内的破坏性病变,如肾实质的空洞,在未破入肾盏、肾盂之前或合并纤维化时,逆行造影亦难以使造影剂进入空洞,从而无法显示病变。多排CT及MPR后处理功能可以克服上述的不足，清晰显示整个肾脏横断面图象，肾盂、肾盏和输尿管的变形、积水 、狭窄，其影像表现可以反映出肾结核时尿路不同部位破坏、溃疡、形成空洞和纤维化修复的病理特点，是诊断肾结核的良好方法。CT还具有较高的密度分辨率，对细小的病灶及小空洞及肾内钙化的检出率明显高于其他检查方法，通过增强扫描、延迟扫描，对肾功能降低或丧失有较好的判定。
　　 通过以上分析，笔者认为，肾结核最具特征性的CT影像为肾实质低密度灶，围绕肾盂呈花瓣样排列，以肾中、上极排列为主，其他较有特征性的影像有不对称性肾积水、无定性钙化、肾盂肾盏输尿管及膀胱壁的增厚，因此，多排螺旋CT扫描对肾结核的诊断具有重要的价值。多排螺旋CT检查不仅可以清楚显示肾结核的部位、程度及病理特征，同时可明确患肾功能、破坏程度、患肾周围情况，对侧健肾情况以及是否合并其他脏器结核，为临床提供更加直观和丰富的确诊依据。
　　参考文献
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　　作者单位：812100 青海省西宁市湟源县人民医院

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