新医改中构建医疗监管模式的思考
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作者: 赵骏静 薛 迪
近年来,我国政府的职能发生了很大变化,构建服务型政府,日益成为各级卫生政府部门的共同目标。据卫生部统计,2007年我国医疗机构数为289 538家,其中政府办74 429家,占25.7%;社会办68 357家,占23.6%;私营146 752家,占50.7%,办医主体已初步呈现多元化特征。包括政府及其衍生的投资或国资管理部门、大专院校、企事业单位、军队、武警、投资公司(中资、外资)、行业主管部门、私人等各类主体都参与了医疗服务活动[1]。针对目前医疗服务市场的多元化特点,在新医改方案中,对于政府监管服务提出了很高的要求,就是要保证人民群众得到基本的健康服务。而目前政府监管缺位已日益成为医疗卫生行业违法违规行医现象严重、医疗质量不高、医患矛盾突出的一个重要原因。为此,在政府实施医疗行业的监管中,有必要通过构建服务指导监管并重的管理模式,更好地提升监管效果,保障就医安全。
1 医改对医疗监管的要求
1.1 强调管办分开,强化政府责任
医疗行业作为保障全民健康素质的看门人,不仅要有良好的自身运行环境和保障,更要通过有效的政府投入和监督管理,来保障其良性循环。在新医改方案中明确提出“坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐。”政府定位应着重于“政策规划、资源配置、投入保障、监督管理”,而非直接开办医院。同时,在保障基本医疗中,还必须“强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责[2]。”
1.2 完善体制机制,保障医疗体系有效规范运转
在目前的医疗监管中,政府定位不明确、管理服务不到位是一个突出的问题。政府必须通过完善医疗机构的管理、运行、投入、价格、监管体制机制,加强法制建设宣传,提高依法执业的能力和水平,保障医疗体系有效规范运转。新医改方案明确提出:“卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能,其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。”卫生行政执法部门如何提高监管服务能力,指导并协助医疗机构加强和完善内部管理,建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度,是面临的一个重大课题。
1.3 强化医疗卫生监管,规范执业行为
新医改方案提出:“建立严格有效的医药卫生监管体制。强化医疗卫生监管。健全卫生监督执法体系,加强城乡卫生监督机构能力建设。强化医疗卫生服务行为和质量监管,完善医疗卫生服务标准和质量评价体系,规范管理制度和工作流程,加快制定统一的疾病诊疗规范,健全医疗卫生服务质量监测网络。加强医疗卫生机构的准入和运行监管。”因此,建立统一的诊疗规范,注重医疗卫生服务行为和质量监管,亦是卫生行政部门的一项重要职责。
1.4 加强立法普法,创造良好法制环境
完善的法律法规,是保障医疗机构依法执业和卫生行政部门依法执法的基础。新医改方案中提出“建立健全医药卫生法律制度,完善卫生法律法规。加快推进基本医疗卫生立法,明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务,保障人人享有基本医疗卫生服务。建立健全卫生标准体系,做好相关法律法规的衔接与协调。加快中医药立法工作,完善药品监管法律法规。逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生法律制度。推进依法行政。严格、规范执法,切实提高各级政府运用法律手段发展和管理医药卫生事业的能力。加强医药卫生普法工作,努力创造有利于人民群众健康的法治环境。”
2 目前医疗监管中的问题
对照新医改方案中对医疗监管的定位和要求,目前的医疗行业监管中,还存在政府定位不清、标准依据不全、监管能力手段缺乏、监管效果不明显等问题。
2.1 监管法规标准缺失,执法威慑力不强
目前大多数的医疗监管的法规是10多年前制定的,随着社会和医学的不断发展,很多情况和技术都发生了变化,不少医疗服务市场的新情况没有相应法律规定予以调整规范,修订不及时,与现实状况不符,或缺乏相应的处罚条款或处罚条款力度偏低[3]。这些情况,不仅使一些突出问题难以通过法律手段来解决,而且也使有些体现社会医学进步的行为,处在法律灰色地带,得不到法律的确认和保护。例如,《处方管理条例》自2007年5月1日起实施后,虽然对医务人员开具、调剂处方等有了明确的规定,在2008年上海卫生监督部门对全市531家医疗机构的检查结果显示,98.1%的处罚符合书写规范要求,96.5%的临床医师能做到规范开具处方,98.3%的医疗机构建立并落实了处方评价、超常预警等相关规章制度[4],但仍然存在个别医疗机构使用未变更注册的医师开具处方和少数临床医生违规开具“大处方”等现象。医学领域的统一诊疗规范和技术标准与医学发展也存在明显脱节。对医疗质量的判断无客观依据,势必使监管难度加大,医患双方矛盾突出。这些情况与新医改方案中提出的建立统一的疾病诊疗规范的要求有很大的差距。由于卫生行政执法部门独立运行的时间较短,医政监管工作起步较晚,在具体实施监管的工作中,仍缺乏有效的监管手段和措施,监管技术相对落后。在对医疗机构的现场执法过程中,现场检验、取证技术手段运用较少,卫生行政执法人员对医疗机构进行执法时仍显信心不足,医疗机构对卫生行政执法部门的执法行为也存在敷衍了事、应付过关的想法,导致卫生监管效果不佳,执法威慑力不强。
2.2 政府监管能力手段有限,监管内涵单一
目前的政府对医疗行业的监管面临双重压力。一方面社会和百姓要求政府部门能对医疗行为和医疗质量实施全面监管,提高医疗机构的服务质量;另一方面由于对监管队伍的投入、运行机制、人员配置等方面的不足,导致在医疗行业监管中,监管人员能力、手段有限,监管不到位的情况时有发生。例如,在对上海市2008年全市医疗机构违法行为分类情况的统计中,查处医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗执业活动的案件最多,达到169件次,占全市医疗机构违法行为数的44.7%;查处医疗机构发布违规医疗广告的案件达85件次,占总数的22.5%;查处医疗机构擅自扩大诊疗范围的案件达47件次,占总数的12.4%。前3位查处的违法行为占到总数的79.6%。从上述数据可以看出,目前对于医疗执业行为的监管,一般只停留在机构人员资质、制度执行层面上,而无法对医疗质量、诊疗规范、管理制度等方面进行深入的监管和指导。其监管的内涵单一,无法通过监管真正实现医疗机构整体管理和医疗质量的提高。
3 建立服务型医疗监管模式,提高监管效果
政府实际监管情况和新医改对医疗监管要求的差距,需要通过构建服务型的监管模式,提升政府监管能力,提高监管效果。
3.1 开展全方位监管
医疗机构开展的传染病传报、医疗废物处置、院内感染控制、诊疗活动开展、大型设备使用、放射诊疗活动、实验室检测活动、药房处方调剂等环节,均有相关的法律法规和标准规范。开展服务型的监管的第一步,就是卫生行政执法部门要对照法规标准的规定,和医疗机构管理者一起,对医疗机构进行全方位的检查,找出在行为规范、诊疗标准、管理制度、人员构成等各方面存在的关键问题。
服务型医疗监管还必须建立一套有效的问题反馈和持续改进的机制,同时,卫生行政部门要借助各种平台,对医疗机构管理者和医务人员开展各种法制培训,提高卫生法律认知度,使医疗机构和医务人员的自律能力得以强化。
3.2 服务型监管模式的要求
服务型监管模式,不仅在要求监管人员熟悉一般的卫生法律法规,对医疗机构开展常规的卫生监督检查,更主要的是能全面熟悉医疗各项专业知识和管理制度,结合其卫生法律法规的特长,发现存在问题,提出个性化的解决方案。
对于医疗机构而言,必须首先树立依法执业和提高医疗质量的理念。通过配合卫生行政执法部门对医疗执业行为的全面梳理和检查,发现存在的不合法合规的问题。更为关键的是,必须认真按照有关部门提出的合理要求进行整改,提高医务人员的法制意识。这样,才能使医疗机构的执业行为走上法制化的轨道。
3.3 服务型监管模式的预期效果
服务型监管模式的建立,使“政府监管、企业自律”的管理目标成为可能。因此,在新医改实施的大背景下,需要足够的智慧和勇气打破原有的监管模式,构建服务型的医疗监管模式,为达到新医改方案的最终目标履行好监管职责。
4 参考文献
[1]毛群安,杨绍文.医疗机构分类管理问题的政策分析.中国行政管理,2005,(4):34-38.
[2]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见.2009.
[3]罗乐宣.我国公立医疗机构监督管理组织体系研究.医学与社会,2006,19(9):58-59.
[4]秦向阳.医疗机构执业中存在的问题与对策.现代预防医学.2006,33(6):973-974.
(收稿日期:2009-08-10)
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