糖尿病治疗贵在个体化

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　　患者问:
　　我患糖尿病已10多年,长期口服降糖药格列本脲和二甲双胍,并将血糖一直控制在7.0～8.0毫摩尔/升之间,没有自觉症状。但最近半年来,我发现自己的血压升高,常在150～160/90-100毫米汞柱之间波动,服了降压片后,血压仍降不下来,做尿常规化验后也没有发现异常。不久前,我到医院做一次微量蛋白尿测定,检测的结果是:尿中的微量白蛋白172毫克/L,医生说我的肾脏已受到损害, 已是糖尿病肾病,严重的还可导致尿毒症。请问:什么叫糖尿病肾病,是否一得上就不能好了?
　　
　　王教授答:
　　第一,糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的慢性并发症之一,是指由糖尿病本身引起的肾脏损害,临床上以出现持续的蛋白尿为主要标志。在糖尿病患者中,糖尿病肾病的发生率约为34.7%,仅次于心脑血管疾病。糖尿病肾病给患者的健康和生命造成严重威胁,给社会和家庭造成巨大的经济负担,但在早期是有可能预防和修复的。
　　糖尿病肾病具有如下的临床特点:⑴慢性进展的自然病程:病程延长可达数年、数十年或更长;⑵发病隐匿:早期无症状,只能通过尿液等辅助检查发现肾脏病理变化,易失去早期干预的最佳时机;⑶预后不良:早期糖尿病肾病一旦发展至出现临床症状,若不能科学治疗,最终可进展成尿毒症,须依靠透析或肾脏移植维持生命。因此,早期防治可收到事半功倍的效果是非常重要的。
　　糖尿病肾病的早期诊断必须依靠实验室检查。尿液常规检查是必检的初筛项目。若尿蛋白定性为阴性,应进一步检查尿中微量白蛋白。目前公认尿中微量白蛋白是诊断早期糖尿病肾病的重要指标。尿中微量白蛋白在0-30,为正常范围;若明显高于此指标即临床诊断为早期糖尿病肾病。一旦出现尿中微量白蛋白增高时,如不经科学治疗,大部分患者在随后10年内进展为严重临床糖尿病肾病甚至尿毒症。为了早期发现和诊断糖尿病肾病,建议对于新诊断的2型糖尿病患者应每年定期进行筛查,1型糖尿病在诊断后的1年后每年进行筛查。
　　糖尿病肾病的主要防治目标是防止糖尿病肾病的发生和发展,消除有可能导致病情进展的危险因素。包括以下几方面:
　　1.控制血糖 高血糖是造成糖尿病肾病各种病理变化的始动因素。建议应尽早地强化血糖控制,使糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%,平均血浆血糖值小于7.0mmol/L。
　　2.饮食治疗 根据病情适量控制蛋白饮食可减少糖尿病肾病患者尿蛋白排泄量,延缓肾功能恶化速度。早期糖尿病肾病患者蛋白摄入量应控制;并以动物类蛋白为主。患者还应适当减少饮食中的盐分,少吃含高嘌呤的食物,如动物内脏、海鲜、啤酒等。
　　3.改善生活方式 吸烟是2型糖尿病发展至糖尿病肾病的一个重要的独立危险因素,与肾功能的恶化相关。戒烟可以使糖尿病肾病进展的危险减少30%。因此,建议所有的糖尿病患者都应戒烟。控制体重也是一个重要措施。有研究发现,使超重患者的体重指数下降,可达到稳定肾功能、显著降低蛋白尿的作用。
　　4.控制血压 高血压在肾功能衰竭进展过程中起着关键的作用,严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要。糖尿病患者血压应在130/80 mmHg以下。
　　5.降脂治疗 糖尿病患者常伴脂代谢紊乱,高脂血症也可加速DN的肾功能损伤及增加病死率。通过合理饮食、减肥、血糖控制,可以改善高脂血症。建议治疗标准为:总胆固醇<4.5mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>1.1mmol/L、甘油三脂(TG)<1.5mmol/L。
　　6.减轻血管病变的某些措施 应用抗血栓药物(如阿斯匹林、双嘧达莫)或活血化瘀的中药能延缓部分糖尿病肾病患者的病情进展。在这里尤其应提出的是系统改善周身及肾脏微循环及神经纤维的功能非常重要,保护胰岛细胞综合疗法也是治疗糖尿病肾病系统生物修复工程中的重要环节,应及时并按正规疗程治疗。
　　综上,糖尿病肾病的关键在于早期、综合系统防治。普通人群应加强对自身健康的关注,定期体检,发现问题后及时就医并严格遵循医嘱,便能防患于未然。
　　第二,就你的情况我分析如下:1.出现糖尿病肾病或早期征兆时,患者不宜再用格列本脲和二甲双胍等口服降糖药进行治疗,而必须改为注射胰岛素,避免肾脏受损。 2.采取科学的综合性的治疗手段,阻断延续糖尿病肾病的发展进程。特别是在糖尿病肾病1~3期的病理阶段,若能得以科学的治疗,糖尿病肾病是可望逆转的。3.建议你采用我院的“保护胰岛细胞的综合疗法”,该疗法不仅能修复和保护糖尿病人受损伤的胰岛细胞,而且对糖尿病肾病特别是早期糖尿病肾病产生很好甚至能达到临床治愈的效果。
　　 我院曾治疗这样病例:高某某,女,29岁,身高170厘米,体重71公斤,糖尿病程2年6个月,空腹血糖16mmol/L,餐后血糖20.7mmol/L,平均血浆血糖值MPG[(每日平均血浆血糖值=空腹血糖+早餐后2h血糖+午餐前血糖+午餐后2h+晚餐前血糖+晚餐后2h血糖+睡前血糖)÷7]17.5mmol/L,血压150/100mmHg,甘油三酯2.4mmol/L,尿微量白蛋白(MA)57mg/L,入院前口服两种降糖药加用胰岛素50单位/日,血糖控制不好。
　　入院诊断:2型糖尿病;糖尿病周围神经病变早期;高血压病;轻度脂肪肝;代谢综合征,尿中微量白蛋白增高(即早期糖尿病肾脏受损)。
　　治疗:采用“保护胰岛细胞综合疗法”,经住院治疗20天,患者胰岛细胞得到明显修复,住院期间胰岛素最大用量为38.6单位/日,出院时已完全停用胰岛素和任何口服降糖药,仅用饮食和运动疗法,即将血糖保持在理想范围,平均血浆血糖值6.1mmol/L,复查甘油三脂:TG 1.67mmol/L 血压130/80mmHg;尿微量白蛋白7mg/L。通过保护胰岛细胞和修复肾脏组织的综合疗法的系统治疗,该患者糖尿病早期肾损伤得到修复并达到正常指标;胰岛功能得到很好的恢复,代谢综合征临床已治愈。

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