糖尿病治疗贵在个体化
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作者: 本刊编辑部
患者问:
我是9年糖尿病史的患者,我在患糖尿病以前有3年的高血压病史,患糖尿病后采取多种口服降糖药联合控制血糖,又同时口服多种降压药控制血压,但病情控制的很不理想。现在空腹血糖在11.0~13.0mmol/L左右,餐后2小时15.0~16.0mmol/L左右,糖化血红蛋白9.5%,血压170/110mmHg,去年我又发生了一次腔隙性脑梗,我今年又觉得左下肢发凉和疼痛,并且感觉身体越来越瘦,经常感到眩晕和头痛,并且睡眠也不好,像我这样情况应采取何种治疗方案?
王教授答:
第一,你的病情是多种综合病理因素所导致的共同结果,疾病的病理病机比较复杂,我做简单的分析如下:
高血压是糖尿病的高危因素,而2型糖尿病早期所表现的胰岛素抵抗,又是导致原发性高血压的重要病理基础。二者往往互为因果,造成对机体组织的严重损伤。糖尿病的早期阶段,一般表现为胰岛素抵抗,即人体胰岛细胞分泌的胰岛素在体内生物效应下降,往往出现高胰岛素血症。这个阶段病人可能没有高血糖的表现,但往往表现为高血脂、高血压、高体重等以胰岛素抵抗为中心的多种病理状态的集结。
胰岛素抵抗致高血压的机制与下列因素有关 (1)刺激交感神经系统。高胰岛素血症者伴血浆去甲肾上腺素增加,早期或临界高血压患者的心率及心搏量增加,提示心脏交感活动增加。(2)增加肾脏对钠的重吸收。高胰岛素血症引起近或远肾单位吸收钠,导致血容量及心输出量增加。(3)增加血管平滑肌细胞内钙离子水平,致血管收缩,周围血管阻力增加及血压增高。 (4)增加血管对血管紧张素反应性,阻力血管增厚及对去甲肾上腺素反应性增加也可能是高血压发生的重要原因。
高血压常与胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖耐量减低、血脂异常、肥胖、心脏左室肥厚共存,共同构成多种代谢异常和心脑血管病综合征。
并发高血压的糖尿病病人极易发生以下疾病:1、卒中高血压是糖尿病病人发生中风的主要危险因素,其中脑梗死较脑溢血为多。轻者可有头晕、嘴歪、手脚无力,重者出现半身不遂、肢体瘫痪,甚至死亡。2、冠心病及高血压性心脏病病人常感到胸闷、心口痛、心慌气短、呼吸困难,最终因并发心力衰竭,心肌梗死、心源性休克而致死。3、糖尿病性肾脏病变为伴有高血压的糖尿病病人较常见的并发症,可出现尿中泡沫增多、眼睑浮肿、腿肿,晚期可因代谢产物不能排出,最终导致尿毒症,发展为需终身透析治疗。4、眼底病变常有视力疲劳,视物模糊,眼前有小虫飞舞感,严重者可致失明。5、周围动脉硬化及烂脚可有手脚麻、发紫、肿胀、破溃等。
以你的临床表现来看,既存在糖尿病导致的人体代谢内环境紊乱,严重影响了高血压的治疗,又存在以严重的高血压为病因,引起了人体的多种靶器官的损害。如脑血管病变、下肢血管病变、神经系统病变。
第二,研究表明,糖尿病合并高血压对心、脑、肾的损害程度远远大于单纯的原发性高血压和单纯的糖尿病人,糖尿病合并高血压病人血压控制水平应在130/80mmHg,对于糖尿病人来说,控制高血压和控制高血糖的意义同等重要,在严格控制血糖的同时也要将血压控制在目标水平。
就你目前的病情来看,既糖尿病治疗未能达标(主要表现在血糖控制不达标和糖化血红蛋白过高,这样往往会产生严重的并发症),又表现为严重的高血压对全身靶器官造成的损害(血压170/110mmHg为高血压病的极高危组,极容易发生各种心脑血管疾病事件)。
第三,治疗上我提出如下意见:1、采取综合措施和系统化治疗,科学地治疗糖尿病及其并发症以及合并症(包括高血压),只有将血糖、糖化血红蛋白、血压控制在正常水平,才能避免进一步的造成人体靶器官的损伤;2、铲除以胰岛素抵抗为病理土壤的治疗,科学的治疗“代谢综合征”,才能共同达到有效的控制血糖和控制高血压的目的,如果不解除这个病理机制,单纯的口服多种降糖药和降压药,不能取得较好的临床效果;3、建议你做一次全面的糖尿病和并发症的筛查,并科学的检查和评估出你糖尿病并发症和合并症所表现的疾病特点,根据检查的结果综合判断,针对你的病情,制定出个体化的治疗方案,这样才能取得事半功倍的治疗效果;4、建议你采用“保护胰岛细胞的综合疗法”,该疗法能有效的修复糖尿病人受损伤但未坏死的胰岛细胞,增强胰岛细胞分泌内源性胰岛素和胰岛素受体的生物活性,减轻胰岛素抵抗,并使之很好的结合,短期内就能将血糖控制在理想水平;另外,该疗法能全面改善胰岛和全身的微循环,为胰岛细胞以及全身组织细胞提供良好的代谢内环境,一旦人体代谢内环境得到全面的改善,糖尿病人合并严重高血压所导致的人体靶器官的损害,就会得到减轻、延缓、甚至被阻断,心脑血管事件的危险性就会大大的降低,这样,就能为实现糖尿病人的高质量生活奠定了基础和前题。
病例:
孙某某,女,56岁,高血压病史21年,糖尿病史5年,有糖尿病家族史,患者身高159厘米,体重64公斤,超重18.5%,空腹血糖7.9mmol/L,餐后2小时血糖16.7mmol/L,口服三种降糖药,血糖控制不佳。自觉左下肢麻木疼痛,不能长时间行走。胰岛素释放试验提示分泌高峰延迟,诊断为2型糖尿病;血压180/115mmHg(高血压病3级,极高危组);甘油三酯3.1 mmol/L,诊断为高血脂症;患者同时患有中度脂肪肝、糖尿病周围神经病变、动脉硬化症、下肢血管病变、代谢综合征。
治疗及效果:对其实现糖尿病健康教育,指导其科学饮食及运动,养成科学的生活方式。采取“保护胰岛细胞综合疗法”治疗三周,平均血浆血糖值5.7mmol/L,胰岛素用量从入院时的33单位/日,降至出院时的0单位,且停服任何口服降糖药,体重出院时降低2公斤,甘油三酯从入院时的3.1 mmol/L降至出院时的1.64 mmol/L,血压控制在130/85mmHg,左下肢疼痛减轻。患者代谢综合征得以较好的治疗,糖尿病合并高血压病也得以满意的临床治疗。患者出院后经随访三个月,病情稳定,采取科学的饮食和运动的非药物疗法,就能将血糖控制在理想范围。
综上所述,糖尿病合并高血压及代谢综合征,若能采取科学的、系统的、个体化的治疗,才能取得理想的治疗效果。
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