精神疾病患者四肢骨折外科治疗探讨

来源:用户上传      作者: 汤重喜 吕福庆 江水华 张怡立 陈树祥 周景福

　　[摘要] 目的：探讨精神疾病患者合并四肢骨折的外科治疗方法及相关问题。方法：1997年4月～2009年3月间共收治56例精神疾病合并四肢骨折患者，其中内固定术49例，外固定术7例；同时积极治疗精神疾病。结果：随访12～23个月，53例愈合，愈合时间2.8～12个月，其中3例延迟愈合，3例骨不连。以Johner-Wruhs方法评价功能，本组病例优44例、良5例、中5例、差2例，以优良为满意标准，本组病例总体满意率为89.29%。结论：精神疾病患者合并四肢骨折采取内固定尤其是坚强内固定治疗有利于减少并发症，是一种积极、有效的治疗方法。
　　[关键词] 精神疾病；肢体骨骨折；内固定术；外固定
　　[中图分类号] R683.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2011）07（b）-205-02
　　
　　随着现代社会生活节奏加快，社会竞争激烈，人们承受压力增大，精神病患病率逐年上升，这一现象已受到人们的广泛关注。因精神疾病的特殊性，患者容易发生骨折；因精神病患者缺乏自制能力，他们又不能很好地配合治疗，因此给治疗和护理工作带来较大困难。精神患者骨折治疗及相关问题国内外文献报道较少。笔者所在医院是一所附设精神科的具有创伤特色的综合医院，1997年4月～2009年3月间笔者共收治骨折合并精神病的患者56例，其中49例手术治疗，取得较好效果，现报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　以中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）［1］为诊断标准，56例患者中，精神分裂症34例，躁狂症14例，抑郁症5例，脑器质性精神障碍3例。男44例，女12例，骨折时患精神疾病的时间：1～2年3例，3～5年9例，6～10年11例，10年以上33例；骨折时年龄22～74岁，其中30～40岁12例，41～50岁10例，50岁以上34例，平均52.7岁。
　　1.2 骨折情况
　　骨折部位：掌骨、指骨骨折2例，跖骨骨折2例，前臂骨折13例，肱骨骨折5例，胫腓骨骨折8例，髌骨骨折5例，股骨干骨折3例，锁骨骨折1例，股骨颈与股骨粗隆间骨折17例。开放性骨折7例，闭合性骨折49例。损伤原因统计：车撞伤、高处坠落等高能量损伤21例；在家或住院时滑倒、打伤、跌伤、电休克治疗等低能量损伤35例；合并颅脑损伤、胸外伤、腹部外伤患者共7例。
　　1.3 治疗方法
　　56例患者中，非手术治疗7例，手术49例。7例非手术患者单纯骨折采用石膏、指托及锁骨带固定；不使用外固定支架及牵引治疗。49例手术中，麻醉方法选择：全身麻醉19例，椎管内麻醉18例，臂丛神经阻滞12例；固定方法：早期病例治疗因条件限制，使用普通钢板，指骨、髌骨骨折采用克氏针、钢丝等简单内固定14例，皆加用外固定；后期35例患者均使用坚强内固定，其中肱骨、前臂、股骨及胫腓骨骨折采用加压钢板，解剖支撑钢板、交锁髓内针21例，股骨颈与股骨粗隆间骨折采用动力髋及滑动髁钢板系统14例，其中加用外固定4例。精神科用药根据诊断及精神症状具体表现，选用相应的抗精神病药物和相应的措施。
　　
　　2 结果
　　本组患者随访12～23个月。单纯采用石膏等外固定7例，5例愈合，1例延迟愈合，1例骨不连；早期病例使用普通钢板等简单内固定14例，12例愈合，2例骨不连，二次手术植骨固定后愈合；后期病例均使用加压钢板等坚强内固定35例骨折全部愈合，愈合时间2.8～12个月，平均3.8个月，其中2例骨质疏松者延迟10个月后方才愈合。以Johner-Wruhs方法评价功能，本组病例优44例、良5例、中5例、差2例，以优良为满意标准，本组病例总体满意率为89.29%。
　　
　　3 讨论
　　3.1 精神疾病并四肢骨折损伤与普通骨折患者比较
　　本组统计结果显示，精神疾病骨折原因、损伤机制低能量损伤占62.5%（35/56），明显高于普通患者的骨折原因发布44.8%比例[２]。并且四肢骨折的骨折部位以股骨颈与股骨粗隆间骨折及四肢长骨骨干多见，其中髋部骨折占本类骨折的30.35%（17/56），其比例明显高于普通患者的骨折部位构成比5.91%～13.04%[2-3]。笔者认为引起上述特点的原因比较复杂，一方面可因精神疾病患者的自我保护和控制能力较差、抗精神病药物导致共济失调、步态不稳引起滑倒跌伤增加所致；另一方面低能量损伤即可引起较严重的骨折，说明骨的质量较低。已有研究表明［4］，精神患者容易患骨质疏松和出现低钙，是骨折发生的高危人群，提示骨质疏松、低钙是精神患者发生骨折的易患因素，应引起注意。
　　3.2 精神疾病并四肢骨折的外科治疗
　　3.2.1 骨折固定方法的选择以往骨科医生曾消极的认为，精神疾病患者自身认知能力差，又很少有工作和劳动能力，治疗的价值不大，因此仅做简单的手术或使用夹板、石膏等外固定治疗，殊不知这将带来骨折端移位、延迟愈合、骨不连、畸形愈合等严重并发症。然而，恰恰因为以上原因，随着社会的进步和预后要求的提高，更需要放弃简单的不牢固的骨折固定方法，采用坚强的内固定和外固定，并且内固定材料宜采用各种加压钢板、动力髋及滑动髁钢板系统、交锁髓内针等。本组使用加压钢板等坚强内固定治疗的35例骨折全部愈合，显示坚强内固定治疗精神疾患合并骨折可以取得满意效果。为减少对患者的不良刺激，对精神症状不稳定的患者应减少使用骨牵引及外固定支架或尽量缩短使用时间，确需使用外固定可选用管型石膏。邱开封等报道[5]由于患者的不合作致内、外固定松动或折断而引起骨折延迟愈合及不愈合的病例。对精神分裂症急性期发生肢体骨折亦有人建议采取内固定手术方法[6]，以利于骨折的临床愈合，减少延期愈合或畸形愈合的发生。这些均可佐证精神患者合并骨折选择坚强固定的重要性。
　　3.2.2 精神疾病并四肢骨折外科治疗的特殊性精神疾病患者骨折治疗有其特殊性，特别是伴有精神症状治疗时相当棘手，会给治疗和管理带来困难和风险。一是骨折治疗时，精神症状使患者不能很好配合医护人员实施治疗，精神疾病治疗和骨科治疗孰先孰后的问题，容易出现治疗的矛盾，笔者认为其治疗原则应该同时进行，不可顾此失彼；另一方面这类患者的生活习惯和（或）长期住院活动量减少，营养不良，体质较弱，再加上长期服用抗精神药，促使骨折疏松等原因易使骨折愈合延迟，内固定的选择和术后处理应充分考虑其特殊性，这时就要多学科合作，骨科及时邀请精神科、麻醉科共同参与患者的管理。
　　3.3 精神疾病并四肢骨折治疗的注意事项
　　精神患者容易病史供述不全，也可能是因为患者敏感度降低而没有特殊症状；骨科医生因患者恐惧躁狂而体检不详细、损伤机制分析不全面，医师不进行系统检查就容易漏诊，有时候会忽视骨折和骨折合并伤，因此，要避免多发骨折及合并损伤的误诊和漏诊。
　　有报道精神病患者骨折较一般骨折患者出现并发症的几率较高[7-8]，笔者具有同样的体会。这是因为精神患者反应迟钝、行动呆板、服用抗精神病药物易过度睡眠等，往往不主动翻身易致皮肤压疮；抗精神病药物使部分患者流涎较多，咳嗽反射迟钝，因此呼吸道分泌物不易咳出，还可能把呕吐液和食物吸入呼吸道，因此骨折患者很容易并发坠积性肺炎。部分患者不能很好配合，使得治疗和护理难度较大，因此应注意预防和治疗全身并发症。
　　综上所述，精神患者由于疾病的特殊性，他们是一个特殊的群体，发生各种意外难以避免，而四肢骨折是较为常见的一种意外情况。因其治疗具有特殊性，研究其骨折特点、治疗方法以及注意事项对于提高治愈率和功能的优良率具有重要意义。
　　
　　[参考文献]
　　[1]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3版.济南:山东科学技术出版社,2001:31-115.
　　[2]许安平,高晓强.1656例骨折病例流行病学分析[J].疾病控制杂志,2000, 4(4):375.
　　[3]陈文昌,吴淑贝,张旭鸣,等.3688例骨与关节损伤患者的流行病学调查[J].海峡预防医学杂志,2001,7(1):15-17.
　　[4]Anna MM, MRCPsych, Shubulade S, et al. Effects of long-term prolactinraising antipsychotic medication on bone mineral density in patients with schizophrenia [J]. Br Psychiatry,2004,184(6)：503-508.
　　[5]邱开封,肖勃,施壮炎,等.骨折伴发精神障碍50例临床分析[J].邯郸医学高等专科学校学报,2004,17(5):445-446.
　　[6]张长军,邢善勇,范茂林,等.精神分裂症患者骨折内、外固定术的疗效评价[J].中国民康医学（上半月）,2008,20:2358-2434.
　　[7]赖怀远,林春湖,肖根秀,等.住院精神患者骨折易患因素分析及预防措施[J].河北医学,2008,14(9):1073-1075.
　　[8]冯越彤.精神病患者骨折后常见并发症的预防与护理[J].现代中西医结合杂志,2005,14(1):120.
　　（收稿日期：2011-02-24）

转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1165835.htm