两种手术时机对胫骨Pilon骨折患者治疗效果的影响研究

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　　【摘要】 目的 探究兩种手术时机对Pilon骨折患者的疗效影响。方法 62例胫骨Pilon骨折患者， 以不同手术时机为依据分为甲组和乙组， 每组31例。甲组在伤后3～7 d行切开复位植骨解剖钢板内固定术进行治疗， 乙组在伤后7～24 d行分步延期开放复位内固定手术进行治疗。比较两组患者的临床疗效、并发症发生情况、负重时间、下床活动时间及骨折愈合时间。结果 乙组患者的优良率83.87%显著高于甲组的61.29%， 并发症发生率6.45%显著低于甲组的25.81%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。甲组患者的负重时间为（59.5±6.0）d、下床活动时间为（15.5±2.3）d， 乙组患者的负重时间为（46.3±7.5）d、下床活动时间为（11.3±2.1）d， 两组患者的负重时间、下床活动时间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。甲组和乙组患者的骨折愈合时间分别为（18.1±3.0）、（15.5±2.3）周， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 选择适宜的手术时机是确保胫骨Pilon骨折患者手术疗效及预后水平提升的关键所在。
　　【关键词】 胫骨Pilon骨折;手术时机;效果;安全性
　　【Abstract】 Objective   To investigate the effect of two surgical timings on the treatment of patients with sacral Pilon fracture. Methods   A total of 62 patients with sacral Pilon fracture were divided by different surgical timings into group A and group B， with 31 cases in each group. Group A was treated with open reduction and anatomical plate internal fixation 3～7 d after injury， and group B was treated with delayed open reduction and internal fixation 7～24 d after injury. Comparison were made on clinical efficacy， occurrence of complications， weight-bearing time， ambulation time and fracture healing time between the two groups. Results   Group B had significantly higher excellent rate as 83.87% than 61.29% in group A， and significantly lower incidence of complications as 6.45% than 25.81% in grouP A. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Group A had weight bearing time as （59.5±6.0）d， off-bed activity time as （15.5±2.3）d， which were （46.3±7.5） and （11.3±2.1） d in group B， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Group A and group B had fracture healing time respectively as （18.1±3.0） and （15.5±2.3） weeks， andthe difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Choosing the right surgical timing is the key to ensure the improvement of surgical efficacy and prognosis of patients with tibial Pilon fracture.
　　【Key words】 Sacral Pilon fracture; Surgical timings; Effect; Safety
　　胫骨Pilon骨折在骨科临床上极为常见， 与高处纵向的压缩暴力有关， 表现为皮肤破裂、开放性骨折、腓骨骨折等症状， 对其机体健康及生活质量产生极大负性影响[1]。据统计， 在全部胫骨骨折中胫骨Pilon骨折发生率占3%～10%， 对患者心理健康及日常行为产生极大负性影响[2]。为了预防并发症、减少致残率， 手术则成为该病的主要治疗手段。但就手术时机而言， 临床观点不一， 且相关报道较少。为此， 本文以本院胫骨Pilon骨折为例， 分别在不同时机下采取手术疗法， 现将具体内容报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 以2016年1月～2017年12月本院收治的胫骨Pilon骨折患者62例作为研究对象， 所有患者均对本次研究知情且自愿参与， 以不同手术时机为依据将其分为甲组和乙组， 每组31例。甲组患者中男/女为21/10， 年龄18～62岁;乙组患者中男/女为19/12， 年龄20～60岁。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 方法 　　1. 2. 1 術前准备 评估患者病情， 完成相关常规检查， 包括心电图、凝血功能、血尿常规、肝肾功能、CT检查等， 为手术做好准备。
　　1. 2. 2 手术方法 甲组在伤后3～7 d行切开复位植骨解剖钢板内固定术进行治疗。如合并腓骨骨折， 在踝关节外侧取切口， 复位， 固定腓骨， 而后在胫骨下段前内侧取切口至内踝下方， 注意保持两个切口距离>7 cm， 显露胫骨下段骨折面， 并对其进行修复、固定， 经检查， 确定骨折对位满意， 即可关闭、缝合切口。
　　乙组在伤后7～24 d行分步延期开放复位内固定手术进行治疗。软组织肿胀消退， 抬高患肢， 跟骨牵引， 静脉滴注甘露醇（25.0 ml/次， 2次/d）、红花注射液（200 ml/d， 1次/d）、外用红花酊、口服桃红四物汤， 以达消肿止痛、活血化瘀的目的， 注意观察、记录肢体远端皮温、足背动脉搏动、足趾活动， 以免发生筋膜间隔室综合征;7～24 d后， 行开放复位内固定术， 手术过程同甲组。
　　1. 2. 3 术后处理 按医嘱向所有患者予以石膏托外固定， 辅以抗生素预防感染;术后早期被动/主动功能锻炼， 促进胫距关节面软骨的修复及塑形， 避免出现踝关节僵直、晚期创伤性关节炎等不良后果;叮嘱患者定期就诊复查。
　　1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者的临床疗效、骨折愈合时间、并发症（伤口感染、内固定物外露、骨髓炎等）发生情况及负重时间、下床活动时间。疗效判定标准：差：患肢痛， 无法工作， 足踝关节运动恢复<50%， 足踝畸形， 距骨移位;良：行走痛， 对工作无影响， 踝关节运动恢复50%～74%， 正常步态， 大骨块向后移2～5 mm;优：踝关节运动恢复≥75%， 正常步态[3]。优良率=（优+良）/总例数×100%。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者临床疗效及并发症发生情况比较 乙组患者的优良率83.87%显著高于甲组的61.29%， 并发症发生率6.45%显著低于甲组的25.81%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患者负重时间、下床活动时间比较 甲组患者的负重时间为（59.5±6.0）d、下床活动时间为（15.5±2.3）d， 乙组患者的负重时间为（46.3±7.5）d、下床活动时间为（11.3±2.1）d， 两组患者的负重时间、下床活动时间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　2. 3 两组患者骨折愈合时间比较 甲组和乙组患者的骨折愈合时间分别为（18.1±3.0）、（15.5±2.3）周， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　以往研究学者认为， Pilon骨折的治疗应当在了解软组织损伤程度基础上， 为其施行切开复位内固定术[4]。为此， 本文分别在伤后3～7 d、7～24 d对Pilon骨折患者进行手术治疗， 结果显示， 乙组患者的优良率83.87%显著高于甲组的61.29%， 并发症发生率6.45%显著低于甲组的25.81%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。甲组患者的负重时间为（59.5±6.0）d、下床活动时间为（15.5±2.3）d， 乙组患者的负重时间为（46.3±7.5）d、下床活动时间为（11.3±2.1）d， 两组患者的负重时间、下床活动时间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。甲组和乙组患者的骨折愈合时间分别为（18.1±3.0）、（15.5±2.3）周， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。和文献[5]结果相符， 原因分析如下：患者在伤后3～7 d采取手术治疗， 易延误伤口愈合， 增加并发症发生风险， 主要与骨折周围软组织损伤尚未恢复有关。而患者在伤后7～24 d采取分步疗法， 第一步， 抬高患肢， 采取抗感染、消肿止痛等药物治疗， 以达到减轻局部肿胀、稳定软组织的目的， 再通过牵引跟骨、切开等固定腓骨组织， 使其维持正常肢体长度， 以防挛缩;第二步， 施行开放性复位内固定操作。因此， 认为在患者伤后7～24 d采取干预治疗， 一方面可以预防组织损伤及水肿加重， 促使软组织得以充分休息， 减轻张力， 加速愈合时间;另一方面降低手术复位难度， 增强免疫能力， 减少切口感染、组织坏死等并发症， 以保证手术成功率。
　　柳海铭等[6]选取Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折患者作为研究对象， 分别采取延期手术治疗、非延期手术治疗， 即伤后7～16 d行急诊清创术， 结果得知， 行延期手术患者的愈合时间短， 且优良率高， 而术后并发症（切口感染、组织坏死等）发生率低， 说明延期切开复位内固定疗法对Pilon骨折患者病情恢复具有较高的应用价值。
　　结合本次研究结果及临床经验， 作者认为胫骨Pilon骨折的治疗， 应当尽可能采取手术治疗， 以取得令人满意的解剖复位效果。与此同时， 需要注意的是在整个治疗过程中， 应做好术前评估及术后指导， 一方面为提升手术效果打下良好的基础， 另一方面则帮助患者尽早进行功能锻炼， 以达到修复关节面、加速骨折愈合、延缓骨性关节炎的目的， 以便患者在短时间内恢复正常的生活及工作[7-9]。
　　综上所述， 胫骨Pilon骨折伤后7～24 d施行手术疗法， 疗效确切， 且骨折愈合用时短， 并发症少， 利于患者在短时间内便可下床活动， 甚至负重活动， 促使患者尽早恢复正常的生活及工作， 进一步优化患者生活质量， 值得进一步宣传、推广。
　　参考文献
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　　[2] 马宁， 饶志涛， 张景生， 等. 高能量胫骨Pilon骨折手术方式的选择与治疗效果相关因素分析. 中华全科医学， 2015， 13（1）：36-38.
　　[3] 贾长军， 薛瑛， 宋宝安， 等. 微创经皮钢板内固定术治疗AO-C3型Pilon骨折患者的近远期疗效. 实用临床医药杂志， 2016， 20（19）：106-107.
　　[4] 周志成. 手术时机选择对胫骨Pilon骨折手术疗效的影响. 现代诊断与治疗， 2016， 27（16）：3072-3073.
　　[5] 姜金来. 分步延期手术治疗高能量Pilon骨折患者的临床效果. 医疗装备， 2017， 30（10）：18-19.
　　[6] 柳海铭， 张沿洲， 胡牮， 等. 延期手术和非延期手术治疗Pilon骨折的临床效果比较. 中国医药， 2016， 11（12）：1815-1819.
　　[7] 徐旭冬， 舒建国， 龚革会， 等. 2种固定治疗方法治疗胫骨Pilon骨折的疗效及其对患者术后生存质量的影响. 河北医科大学学报， 2013， 34（6）：699-701.
　　[8] 郑荣强， 周静怡. 手术时机选择对胫骨Pilon骨折手术疗效的影响. 中国骨伤， 2009， 22（10）：770-772.
　　[9] 曹录民. 胫骨Pilon骨折48例手术治疗的临床效果分析. 中国医药指南， 2011， 9（19）：120-121.
　　[收稿日期：2018-12-3]
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