锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折体会
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摘要：目的：总结、分析应用锁定钢板在肱骨外科颈骨折手术治疗中的效果，术中并发症的防治，术后功能锻炼的重要性。 方法：通过回顾本院2016-2018年收住院手术治疗的34例肱骨外科颈骨折病人的资料，跟之前国内刊物上的资料数据对比，分析，总结经验，优化治疗方案。结果：锁定钢板在手术治疗肱骨外科颈骨折过程中，操作简便，固定牢靠，减少并发症，有利骨折愈合，适宜早期功能锻炼，有利肩关节功能恢复。结论：应用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折，能提升手术治疗效果，减少并发症，促进肩关节功能恢复，效果很明显，值得临床应用及推广。
关键词：肱骨外科颈骨折 锁定钢板 并发症 肩关节功能
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）03-041-02
肱骨外科颈位于关节囊外，在解剖颈下2-3厘米，胸大肌止点以上，并且此处由松质骨向密质骨过度，稍细，是解剖上的薄弱环节，因此骨折较为常见，老年人较多。此处骨折多为间接暴力传导所致，跌倒时手或者肘部先着地，暴力沿肱骨干传导冲击引起骨折①。随着科学技术的发展，目前有很多种内固定手术方案和材料，包括克氏针、钢丝，普通钢板，锁定钢板，髓内钉。本院也尝试、探讨各种治疗方案。
1、资料及方法
1.1一般资料
按照Neer分型，选取本院2016-2018年应用锁定钢板，手术治疗的II型28例，III型6例，共34例病例。年龄：最低62岁，最大76岁。左侧13例，右侧21例，伴有高血压18例，伴有糖尿病6例。
1.2 方法
1、患者臂丛麻醉，平卧位，患侧肩部治疗巾垫高（不用影响透视的沙袋），常规碘伏消毒，铺单。均选择三角肌外侧切口，切开皮肤、皮下，深筋膜，注意保护头静脉。仔细分辨三角肌间隙，钝性分离，暴露肱骨近端。一般不主动解剖、暴露腋神经，不轻易打开关节囊，均主动探查肩袖。看清肱骨大结节及结节间沟，多数情况下，为粉碎性骨折。
2、首先用牵引手法复位，不能自行复位的骨折块，需手动撬拔复位。手法复位后，克氏针临时固定，选择Phlios锁定钢板，通过三角肌深面，紧贴骨膜向远端插入钢板。使钢板位于结节间沟后方2-4毫米，上方不超过5-8毫米②。钢板位置很重要，太高，会引起肩峰撞击，太低，会导致肱骨近端可固定螺钉数量减少。于肱骨近折端，拧入一枚3.5mm锁定螺钉，远折端拧入一枚3.5皮质骨螺钉，用于压紧钢板临时固定。
3、必须要C臂机透视，观察内旋位及外旋位置时，钢板高、低位置，骨折端复位情况，然后可予近折端打入5枚以上锁定螺钉，再远折端再打入2枚锁定螺钉。骨折端粉碎，复位后有间隙的，有时可予同种异体骨植骨，有利骨折愈合。活动肩关节，确定骨折固定牢靠，再次C臂机透视，观察钢板、骨折端情况，并排除螺钉过长，穿出肱骨头，进入关节内。有肩袖损伤的，可吸收线缝合修复，合并大结节骨折的，可予螺钉固定，可吸收线“8”字缝扎;或者克氏针固定、可吸收性线缝扎。最后清点器械纱布无误后，保护头静脉，逐层缝合。三角巾悬吊，保护。
1.3 术后处理
术前半小时应用抗生素，预防感染，术后预防感染3-5天，三角巾悬吊，鼓励屈肘、各手指活动，有利消肿，允许上臂前后，左右自主活动，功能锻炼，并逐渐加大幅度。4周后可被动活动，主要是前屈上抬，后伸，内收，外展活动，以患者疼痛为限，8周后可主动抬上臂锻炼肌肉力量③。12周后可生活自理，加强日常活动。
2结果
2.1术后固定时间复查，術后第1、2、3、6月复查，门诊加电话指导功能锻炼。所有病人均获随访6个月以上，无切口感染，无不愈合或畸形愈合，无肱骨头坏死，无螺钉松动切割，2例克氏针松动，无肩峰撞击。根据Neer评分Neer评分总分为100分，其中包括疼痛、力量等4个问题，>90分为优，80～89分为良，71～79分为可，<70分为差。优15例，良13例，可6 例，差0例，优良率为82.35%。
3讨论
通过拍片，CT检查，以判定肱骨颈骨折，然后分型，制定手术方案。根据各种文献报道，我们也尝试过采用克氏针钢丝、T型钢板、三叶草钢板，包括保守治疗，均收到一定的疗效，也遇到一些问题。目前， 临床多报道采用切开复位锁定钢板内固定法治疗肱骨颈骨折，优势明显。本人认为，应用锁定钢板治疗时，可以切口小，操作简单。选择肱骨外侧三角肌切口，可以防止损伤头静脉，有报道于肩关节做一条长约4 cm的切口④，沿着三角肌方向将肌肉纤维分开，注意避免损伤神经，用以观察肱骨颈骨折情况。锁定钢板设计好，可以较服帖置于骨折端，不需要像普通钢板一样术中折弯;对于粉碎性骨折，可以较少的剥离软组织，保持骨折部位的血运;螺钉一端固定于钢板，可以不需要像普通钢板一样，靠压紧于骨皮质而起到稳定性;钢板需放置于大结节稍下方，可以防止肩峰撞击;螺钉设计成多个方向，即使骨质疏松，也可以更好地固定，也能更好的固定肱骨头，防止松动;钢板带有孔，可以穿克氏针，临时固定，也可于术中探查发现肩袖损伤时，可穿过可吸收性线，方便肩袖损伤的固定;因为老年病人易骨质疏松的特点和肱骨外科颈的解剖特点，有时术中发现骨折较碎，不易完全复位，或复位后仍有间隙的，利用锁定钢板强度较好的特点，保证骨折对线好，局部外置或髓腔内填充的方式，加以同种异体骨植骨。所以锁定钢板具有更好的稳定性⑤很重要，按照AO理论，坚强的内固定，有利于骨痂增生，骨折愈合;有报道，患肢固定2周后肩关节活动范围就会明显下降，6周内肩关节可缓慢恢复，8周后肩关节功能受限则不可逆转⑥，因此早期功能锻炼对患者肩关节功能的恢复至关重要。我们的治疗过程中，优秀率不够高，良好例数太多，总例数少，未出现明显的并发症，分析资料报道，早期功能锻炼问题上，做的更早，更好的有很多，甚至有按标准功能锻炼的，我们也要更重视手术和功能锻炼。
总之，结合前人的经验与自己的体会，应用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折，确实能提升手术治疗效果，减少并发症，促进肩关节功能恢复，效果很明显，值得临床应用及推广。
参考文献
[1]胥少汀 葛宝丰 徐印坎 实用骨科学 第三版 人民军医出版社 P404
[2]李一平 向明 等 内翻型肱骨近端骨折的治疗：锁定钢板与髓内钉的临床效果 中国运动医学杂志 2018年11月第37卷第11期 P945
[3]吴桂品 李敬祥 等 早期系统康复锻炼治疗对老年肱骨近端骨折患者关节功能的影响 重庆医学 2018年第9期 P1289-1292
[4]王仁来 探讨肱骨外科颈骨折患者应用锁定钢板结合植骨治疗的临床效果 中国卫生标准管理 2016年第10期 P44-45页
[5]鲍锐 王松 于斌 等.锁定钢板与T型钢板治疗肱骨近端骨折的疗效比较 重庆医学 2011，40（33）： 3397-3399
[6]郭琴香 黄智月等 肱骨近端骨折后康复训练干预40例 中国临床康复，2002，7（14）：2099
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