锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折体会

作者:未知

  摘要:目的:总结、分析应用锁定钢板在肱骨外科颈骨折手术治疗中的效果,术中并发症的防治,术后功能锻炼的重要性。 方法:通过回顾本院2016-2018年收住院手术治疗的34例肱骨外科颈骨折病人的资料,跟之前国内刊物上的资料数据对比,分析,总结经验,优化治疗方案。结果:锁定钢板在手术治疗肱骨外科颈骨折过程中,操作简便,固定牢靠,减少并发症,有利骨折愈合,适宜早期功能锻炼,有利肩关节功能恢复。结论:应用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折,能提升手术治疗效果,减少并发症,促进肩关节功能恢复,效果很明显,值得临床应用及推广。
  关键词:肱骨外科颈骨折   锁定钢板   并发症   肩关节功能
  【中图分类号】R274.1    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306(2019)03-041-02
  肱骨外科颈位于关节囊外,在解剖颈下2-3厘米,胸大肌止点以上,并且此处由松质骨向密质骨过度,稍细,是解剖上的薄弱环节,因此骨折较为常见,老年人较多。此处骨折多为间接暴力传导所致,跌倒时手或者肘部先着地,暴力沿肱骨干传导冲击引起骨折①。随着科学技术的发展,目前有很多种内固定手术方案和材料,包括克氏针、钢丝,普通钢板,锁定钢板,髓内钉。本院也尝试、探讨各种治疗方案。
  1、资料及方法
  1.1一般资料
  按照Neer分型,选取本院2016-2018年应用锁定钢板,手术治疗的II型28例,III型6例,共34例病例。年龄:最低62岁,最大76岁。左侧13例,右侧21例,伴有高血压18例,伴有糖尿病6例。
  1.2 方法
  1、患者臂丛麻醉,平卧位,患侧肩部治疗巾垫高(不用影响透视的沙袋),常规碘伏消毒,铺单。均选择三角肌外侧切口,切开皮肤、皮下,深筋膜,注意保护头静脉。仔细分辨三角肌间隙,钝性分离,暴露肱骨近端。一般不主动解剖、暴露腋神经,不轻易打开关节囊,均主动探查肩袖。看清肱骨大结节及结节间沟,多数情况下,为粉碎性骨折。
  2、首先用牵引手法复位,不能自行复位的骨折块,需手动撬拔复位。手法复位后,克氏针临时固定,选择Phlios锁定钢板,通过三角肌深面,紧贴骨膜向远端插入钢板。使钢板位于结节间沟后方2-4毫米,上方不超过5-8毫米②。钢板位置很重要,太高,会引起肩峰撞击,太低,会导致肱骨近端可固定螺钉数量减少。于肱骨近折端,拧入一枚3.5mm锁定螺钉,远折端拧入一枚3.5皮质骨螺钉,用于压紧钢板临时固定。
  3、必须要C臂机透视,观察内旋位及外旋位置时,钢板高、低位置,骨折端复位情况,然后可予近折端打入5枚以上锁定螺钉,再远折端再打入2枚锁定螺钉。骨折端粉碎,复位后有间隙的,有时可予同种异体骨植骨,有利骨折愈合。活动肩关节,确定骨折固定牢靠,再次C臂机透视,观察钢板、骨折端情况,并排除螺钉过长,穿出肱骨头,进入关节内。有肩袖损伤的,可吸收线缝合修复,合并大结节骨折的,可予螺钉固定,可吸收线“8”字缝扎;或者克氏针固定、可吸收性线缝扎。最后清点器械纱布无误后,保护头静脉,逐层缝合。三角巾悬吊,保护。
  1.3 术后处理
  术前半小时应用抗生素,预防感染,术后预防感染3-5天,三角巾悬吊,鼓励屈肘、各手指活动,有利消肿,允许上臂前后,左右自主活动,功能锻炼,并逐渐加大幅度。4周后可被动活动,主要是前屈上抬,后伸,内收,外展活动,以患者疼痛为限,8周后可主动抬上臂锻炼肌肉力量③。12周后可生活自理,加强日常活动。
  2结果
  2.1术后固定时间复查,術后第1、2、3、6月复查,门诊加电话指导功能锻炼。所有病人均获随访6个月以上,无切口感染,无不愈合或畸形愈合,无肱骨头坏死,无螺钉松动切割,2例克氏针松动,无肩峰撞击。根据Neer评分Neer评分总分为100分,其中包括疼痛、力量等4个问题,>90分为优,80~89分为良,71~79分为可,<70分为差。优15例,良13例,可6 例,差0例,优良率为82.35%。
  3讨论
  通过拍片,CT检查,以判定肱骨颈骨折,然后分型,制定手术方案。根据各种文献报道,我们也尝试过采用克氏针钢丝、T型钢板、三叶草钢板,包括保守治疗,均收到一定的疗效,也遇到一些问题。目前, 临床多报道采用切开复位锁定钢板内固定法治疗肱骨颈骨折,优势明显。本人认为,应用锁定钢板治疗时,可以切口小,操作简单。选择肱骨外侧三角肌切口,可以防止损伤头静脉,有报道于肩关节做一条长约4 cm的切口④,沿着三角肌方向将肌肉纤维分开,注意避免损伤神经,用以观察肱骨颈骨折情况。锁定钢板设计好,可以较服帖置于骨折端,不需要像普通钢板一样术中折弯;对于粉碎性骨折,可以较少的剥离软组织,保持骨折部位的血运;螺钉一端固定于钢板,可以不需要像普通钢板一样,靠压紧于骨皮质而起到稳定性;钢板需放置于大结节稍下方,可以防止肩峰撞击;螺钉设计成多个方向,即使骨质疏松,也可以更好地固定,也能更好的固定肱骨头,防止松动;钢板带有孔,可以穿克氏针,临时固定,也可于术中探查发现肩袖损伤时,可穿过可吸收性线,方便肩袖损伤的固定;因为老年病人易骨质疏松的特点和肱骨外科颈的解剖特点,有时术中发现骨折较碎,不易完全复位,或复位后仍有间隙的,利用锁定钢板强度较好的特点,保证骨折对线好,局部外置或髓腔内填充的方式,加以同种异体骨植骨。所以锁定钢板具有更好的稳定性⑤很重要,按照AO理论,坚强的内固定,有利于骨痂增生,骨折愈合;有报道,患肢固定2周后肩关节活动范围就会明显下降,6周内肩关节可缓慢恢复,8周后肩关节功能受限则不可逆转⑥,因此早期功能锻炼对患者肩关节功能的恢复至关重要。我们的治疗过程中,优秀率不够高,良好例数太多,总例数少,未出现明显的并发症,分析资料报道,早期功能锻炼问题上,做的更早,更好的有很多,甚至有按标准功能锻炼的,我们也要更重视手术和功能锻炼。
  总之,结合前人的经验与自己的体会,应用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折,确实能提升手术治疗效果,减少并发症,促进肩关节功能恢复,效果很明显,值得临床应用及推广。
  参考文献
  [1]胥少汀 葛宝丰 徐印坎 实用骨科学 第三版 人民军医出版社 P404
  [2]李一平 向明 等 内翻型肱骨近端骨折的治疗:锁定钢板与髓内钉的临床效果  中国运动医学杂志 2018年11月第37卷第11期 P945
  [3]吴桂品 李敬祥 等 早期系统康复锻炼治疗对老年肱骨近端骨折患者关节功能的影响  重庆医学 2018年第9期 P1289-1292
  [4]王仁来 探讨肱骨外科颈骨折患者应用锁定钢板结合植骨治疗的临床效果 中国卫生标准管理  2016年第10期 P44-45页
  [5]鲍锐 王松 于斌 等.锁定钢板与T型钢板治疗肱骨近端骨折的疗效比较 重庆医学 2011,40(33): 3397-3399
  [6]郭琴香 黄智月等 肱骨近端骨折后康复训练干预40例 中国临床康复,2002,7(14):2099
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