乌鲁木齐市医疗机构丙型肝炎病例诊断及报告质量分析

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　　【摘 要】 目的：了解乌鲁木齐市丙肝病例诊断和报告的质量，发现存在的问题，为进一步规范丙肝病例报告程序和提高报告数据质量提供依据。方法： 随机抽取网络直报系统中丙肝病例报告较多的3家省、市级医院，对其2017年全年的丙肝病例报告情况进行调查和分析。结果：问卷调查显示医务人员的丙肝诊断掌握率46.05%（35/76），3家医疗机构丙肝的漏报率29.64%，误报率13.40%，省级医院均高于市级医院，且差异有统计学意义（P﹤0.05）；诊断错误分类率34.05%，市级医院高于省级医院，且差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论：丙肝病例报告数据存在较嚴重的漏报、误报、错误分类问题，应对医务人员加强丙肝诊断标准的培训，提高病例报告数据质量，为丙肝防治策略的制定提供科学依据。
　　【关键词】 丙型病毒性肝炎（HCV）；漏报率；误诊率；病例诊断
　　【中图分类号】
　　R512.63 【文献标志码】
　　A 【文章编号】1005-0019（2019）07-005-01
　　丙型病毒性肝炎（简称“丙肝”）是我国乙类报告传染病，感染丙肝病毒（HCV）后其临床症状往往不明显，但随着病程的进展可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌[1]，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。2004年国家疾病预防控制中心建立《疾病监测信息报告管理系统》，将丙肝纳入该系统进行网络直报。
　　近年来网络直报系统中丙肝报告病例数呈现逐年上升的趋势[2-3]，乌鲁木齐市丙肝的病例报告数也和全国一致呈较快增长，部分区甚至出现了丙肝病例的集中报告。为了解本市丙型肝炎网络直报的质量，进一步提高和规范病例报告管理工作，2018年初通过抽样对乌鲁木齐市丙肝网络直报质量进行调查分析。
　　1 对象和方法
　　1.1 对象 以2017年乌鲁木齐市省级、市级医疗机构进行抽样，选取网络直报系统中丙肝病例报告数较多的1家自治区级转诊终点医院（简称省级医院）和2家市级医院为研究对象。因门诊就诊者的病例资料不完全难以核查，本次调查的丙肝病例仅为因丙肝或其他疾病住院治疗的病例。对3家医院2017年全年网络直报系统中上报的丙肝病例进行核查，共核查病例702份。为了解临床医生诊断报告标准及上报流程掌握情况，抽样调查医务人员开展问卷调查。
　　1.2 方法
　　1.2.1 资料收集： ①从网络直报系统中下载2017年1-12月抽查医院报告的丙肝病例数据；②从医院检验科收集2017年HCV抗体阳性和HCV RNA阳性的检测信息；③ 从病案室收集上述两种方式涉及的住院病例的病例资料。④问卷调查：市级医院每单位完成20份，省级最终转诊医疗机构每单位完成30份。
　　1.2.2 数据核查： 将病例资料中丙肝相关的流行病史、临床表现、肝功检查、组织病理检查、影像检查、治疗等丙肝诊疗的相关内容，录入到自己设计的丙肝病例信息核查表中，最后参照WS 213-2008《丙型病毒性肝炎诊断标准》，重新判断该病例的分类（诊断分类及急慢性分类），将其结果与网络报告分类进行比较，计算丙肝误诊率、漏诊率和丙肝报告病例的分类正确率，计算公式公式如下：丙肝误诊率=非丙肝病例中被误诊为丙肝病例的人数/所有被诊断人数×100%；报告病例的分类正确率=报告病例中分类正确的病例数×100%。
　　1.2.3 丙肝病例诊断与分类 参照WS 213-2008《丙型病毒性肝炎诊断标准》[4]：（1）诊断分类，包括：疑似病例、临床诊断病例和实验室诊断病例。（2）急慢性分类，只有血清HCV RNA阳性者才可以继续区分急慢性分类，包括急性丙肝病例和慢性丙肝病例。
　　1.2.4 统计分析： 以Epidata Data3.0建立数据库，录入核查表，并通过姓名、年龄、身份证号进行匹配，将核查表数据库与网络直报系统数据库连接，计算出漏报率、误报率。使用SPSS18.0软件进行数据处理，构成比或率比较采用卡方检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 一般情况 本次共调查了3家医疗机构，均为三级甲等医院，其中专科医院1家（儿童医院），综合性医院2家，2家具有HCV- RNA检测能力并开展检测业务，1家专科医院未开展HCV-RNA检测项目（进行转诊）。对医务人员丙肝诊断能力的评估表明，丙肝的诊断标准掌握率46.05%（35/76）。
　　2.2 丙肝病例报告质量
　　2.2.1 丙肝病例的漏报情况 通过实验室调查3家医院共有抗-HCV阳性病例1282例，未网报的380例，漏报率29.64%，其中省级医院漏报率为36.56%（306/837），市级医院漏报率为16.62% （74/445） ，漏报率差异有统计学意义（ χ2 = 55.33，P <0.05）。
　　2.2.2 丙肝病例的误报情况 共核查702例丙肝病例，其中84例抗-HCV阳性，HCV-RNA阴性被误判为丙肝病例上报，10例抗-HCV阴性误报为丙肝病例，误报率达13.40%。不同级别医院丙肝病例误报情况来看，省级医院误报率15.73%（70/445），市级医院误报率9.33%（24/257），差异有统计学意义（χ2 =5.74，P<0.05）。
　　2.2.3 丙肝病例的诊断分类情况 排除误诊的病例，其余的608份病例中，报告临床诊断病例420例，其中124例HCV-RNA阳性应报为实验室确诊病例，报告错误率29.52%（124/420）；报告的实验室确诊病例188例，其中83例未开展HCV-RNA检测，应结合临床表现等判断是否是临床诊断病例，报告错误率达44.15%（83/188）。不同级别的医院丙肝诊断分类上，临床诊断上省级医院错误率26.64%（77/289），市级医院错误率35.87%（47/131），差异无统计学意义（χ2 =3.69，P>0.05）；实验室确诊病例上省级医院错误率18.60%（16/86），市级医院错误率65.68%（67/102），差异有统计学意义（χ2 =41.95，P<0.05）。 　　3 讨论
　　丙肝属于法定报告的乙类传染病，一般由首诊医生负责填写丙肝的传染病报告卡，再由医院内负责传染病报告的医务人员收集并录入网络直报系统，2008年卫生部发布的《丙型病毒性肝炎诊断标准》[4]作为丙肝诊断、报告的行业标准。丙肝的诊断除抗-HCV阳性外，HCV RNA阳性作为实验室确证的金标准，如果只有抗-HCV阳性一个指标，要结合流行病学史、临床表现、肝功检查、组织病理检查、影像检查等作出临床诊断。本次调查发现，丙肝的网络直报数据存在较多的问题，丙肝网络报告数据质量总体偏低。
　　本次调查显示，省级、市级均存在一定的漏报现象，总的漏报率为29.64%；明显高于河南、四川两省调查的结果[5-6]，除了重复报告病例外，考虑一方面是由于多数抗-HCV阳性者是来自门诊或体检中心往往信息资料不全，未进行上报；另一方面，漏报的主要原因是：1）丙肝起病隐匿，多数患者症状不明显[7]，症状的严重程度与肝脏病变的发展不成正比，如果病人只做抗-HCV筛查，未进一步开展HCV RNA检测，无其他异常表现將很难做出明确的诊断，部分医生
　　忽略了这部分丙肝病例的报告，而造成漏报；2）除感染科的医生外，其他科室的医生多数对丙肝的诊断标准不了解，从而忽略了丙肝的诊断，导致丙肝病例的漏报。3）省级医院的漏报率要明显高于市级医院，可能是省级医院患者数量大疾病种类多，医生工作量大容易疏忽，还有是省级医院的医生主观认为有些病人是基层医院转诊过来，应该已经报过不用再进行上报等原因造成的。
　　本次调查发现，丙肝误报的情况比较突出，其中89.36%的误诊病例是将抗-HCV阳性而HCV RNA阴性病例进行了上报，这部分病例已经是治愈或者自愈的，不应在纳入报病范围；还有6例病例是月龄不足3月的新生儿，单凭抗-HCV阳性不能判断，需要进行随访做出诊断；4.26%是责任心不强将抗-HCV阴性或乙肝报成了丙肝。
　　医生的问卷调查均表明，医生对丙肝诊断报告标准掌握参差不齐，与国内其他地区调查一样[8-12]，总体上对丙型肝炎诊断标准、法定传染病报告卡填写及网络报告的标准等准确掌握度较低。其对诊断标准的判断正确率仅在50%左右，这种情况是造成丙肝误诊和漏诊的主要原因。本次调查临床医生对丙肝诊断标准的判断正确率也只达到了65.96%，与天津市2014年对医疗机构的调查水平基本相同，市级医院的判断正确率更低。标准掌握不准确直接导致实际工作中对诊断病例的判断不正确，从而错过病人的最佳治疗期[13]。
　　调查发现，丙肝诊断标准在医疗机构中并未统一执行，医生诊断报告的依据、标准不尽相同，未给予丙肝足够认识而导致上述错误，建议加强对医务人员的培训以提高他们的诊疗水平和报告水平，通过丙肝的筛查，达到早期诊断、及时治疗、控制丙肝传播的目的，通过高质量的报病疫情为政府决策和掌握公众健康提供科学依据。
　　参考文献
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　　[2] 秦倩倩，郭巍，王丽艳，等.1997-2011 年中国丙型肝炎流行特征分析[J].中华流行病学杂志，2013，34（6）：548-551.
　　[3] 王宇，高福，杨维中，等. 中国2012 年法定传染病发病与死亡报告[M]. 北京：中国疾病预防控制中心，2013：188-189.
　　[4] 中华人民共和国卫生部.WS 213-2008丙型病毒性肝炎诊断标准[S].北京：人民卫生出版社，2009.
　　[5] 陈伟，陈正利，陈益州，河南省医疗机构法定传染病漏报调查[J].现代预防医学，2011，38（14）：2846-2847，2850.
　　[6] 刘润友，许军红，谭柯，等.2007-2008年四川省医疗机构法定传染病漏报情况调查分析[J].现代预防医学，2011，38（9）：1653-1655，1657.
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