心脏康复是心血管病防控的重要环节

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　　近5年来，我国心脏康复事业发展迅速，越来越多的心血管专家和科研人员积极参与到心脏康复的临床实践中。在去年10月份举行的第二十九届长城国际心脏病学会议大会上，北京大学第三医院心内科主任高炜教授以《心血管康复：理念与实践》为题，系统介绍了心脏康复的理念和近年来我国心脏康复的发展情况。高炜教授强调，要从专业和学科建设角度加强心脏康复队伍建设，规范运动评估和运动治疗新技术应用，确保患者安全。
　　心脏康复获益毋庸质疑
　　高炜教授说，预防康复已成为国家健康战略，《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》提出，坚持预防为主，加强危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变；提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化慢性病防治服务。这一从关注疾病到关注健康的理念转变，为中国心血管疾病康复带来了巨大发展机遇。
　　高炜教授介绍，康复是针对危害人类健康疾病的高危人群和老年人群，开展个体化、有针对性的预防康复和慢病一体化管理。康复要关注全生命周期。从出生到生命终结的整个过程中，无论是一级预防、二级预防还是疾病急性期或慢性期，康复都值得关注。心脏康复是心血管疾病预防医学、临床治疗学、康复医学三大领域中非常重要的一个环节，尽管近年来国内开展的心血管康复越来越多，但也存在一些误区，因此要对心脏康复有一个正确的理解。高炜教授认为，心脏康复是预防心脏病学+基于运动的心脏康复，心脏运动康复包括了运动治疗技术和运动治疗学。心脏康复主要涵盖以下三个方面内容，一是预防心脏病学，包括二级预防和双心评估。预防心脏病学不仅包括控制危险因素、避免或减少心血管病发生，也包括心血管事件发生后的康复和使患者尽快回归正常生活，以及再发主要心血管不良事件的预防，集防病、治病、提高运动能力和生命质量为一体。二是基于运动的心脏康复，包括运动处方、医学指导和运动治疗技术。三是运动心脏病学，包括运动鉴定，功能评估和体育训练等。1995年美国公共健康服务中心将心脏康复定义为：纠正心脏危险因素，患者教育，咨询，行为干预，医疗评价，运动处方等，并强调心脏康复是一个综合的长期计划。
　　高炜教授说：“心脏康复的获益毋庸质疑，也越来越得到大家的共识。”
　　高炜教授介绍，心脏康复获益包括减缓和抑制动脉粥样硬化进展，预防心血管疾病、冠心病的发生发展；提高运动耐量，改善生存质量；减少心脏事件，降低MACE再发和死亡率，延长健康寿命等。心脏康复在改善心血管病患者运动耐量、症状、呼吸、心脏功能和冠状动脉血运等方面得到了很多临床研究的支持，循证医学证据充分且都是A类或B类的证据水平。如在运动耐量方面，心脏康复可增加患者最大摄氧量，提高AT值；在改善症状方面可提高缺血阈值，减少心绞痛发作，减轻心衰症状；在改善呼吸方面，同一运动强度下，减少患者换气量；在改善心脏功能方面，同一运动强度下心率降低，心脏作功减少，并可抑制左心室重构，改善左心室收缩功能，改善左心室舒张功能，改善心肌代谢。心脏康复还可抑制冠状动脉狭窄病变进展，改善心肌灌注，改善冠状动脉血管内皮舒张功能。
　　高炜教授介绍，一项入选了34项RCT研究的Meta分析显示，以运动为基础的心脏康复显著降低6111例心肌梗死后生存的患者的心血管事件风险。其中再发心肌梗死相对风险降低47%，心血管死亡相对风险降低36%，全因死亡相对风险降低26%，患者获益超过常规药物治疗。研究者认为，“以体力活动为基础的心脏康复，可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素，提高运动耐量和生活质量。”高炜教授说，心脏康复的重点不仅要关注患者出院后长期的心脏康复，现在也更强调早期心脏康复的重要性，开展急性期、危重症围术期、住院期的心脏康复和预康复，患者可能得到长期获益。
　　把握心臟康复安全性
　　高炜教授指出，心血管病患者心脏康复不同于健康人体育锻炼。健康人和运动员体育训练的目的在于提高运动能力或运动成绩，运动强度比较大，尤其是运动员的训练强度更是超过了一般人。但心血管病尤其是冠心病一定要把握好患者的运动负荷，心脏运动康复的目的在于脏器康复和心肺耐力康复，训练方法可以借鉴体育训练模式，但不可完全照搬和复制，要全面考虑患者心血管的全身适应性恢复情况，从心功能恢复到体能恢复都不可忽视患者心脏疾病和心功能状况。心脏康复不是简单的运动锻炼，心脏康复有其适应证、禁忌证、不良反应和“毒副”作用，心脏康复还有其独特的运动方式和运动处方，不提倡心血管病患者无专业医疗评估自行锻炼，或采用体育训练的康复模式。运动有助于心血管疾病康复，但心脏运动康复需要规范实施，对心血管病患者的运动应有严格的限制和指导。
　　高炜教授强调了把握好心脏运动康复安全的重要性。高炜教授介绍，不恰当的运动方式可能会导致患者出现多种临床高危情况，如猝死、恶性心律失常、急性左心衰、心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、血压异常升高或降低、脑血管意外和晕厥等，因此在开展心脏康复指导或评价时一定要知晓患者的临床诊治和伴随疾病，即明确患者心血管疾病诊断，是否存在心肌缺血、心肌梗死等，治疗方面是否接受过血运重建，是完全血运重建还是不完全血运重建等，患者的伴随疾病如糖尿病等也都是开展心脏康复评估和指导时必须知晓的。
　　高炜教授举例介绍说，对冠心病患者心脏康复风险评估可以根据运动或恢复期症状和心电图改变、心律失常、血运重建及术后并发症、心理障碍、左心射血分数（LVEF）、功能储备（METs，代谢当量）、肌钙蛋白等，把患者分为低危、中危和高危三个不同层级，分别制订不同的心脏康复方案。低危患者的评估依据是，运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变，无休息或运动引起的复杂心律失常，AMI溶栓血管再通，PCI后或CABG后血管再通且无合并症，无抑郁、焦虑等心理障碍，LVEF大于50%，功能储备大于等于7，肌钙蛋白正常。中危患者，中度运动或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变，休息或运动时未出现复杂室性心律失常，AMI、PCI后或CABG后无心源性休克或心力衰竭，无严重心理障碍， LVEF 40%到49%，功能储备5至7，肌钙蛋白正常。高危患者，低水平运动或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变，休息或运动时出现复杂室性心律失常，AMI、PCI后或CABG后合并心源性休克或心力衰竭，有严重心理障碍，LVEF小于40%，功能储备小于等于5，肌钙蛋白升高。 　　高炜教授强调，心脏康复不是简单的跑步运动，心脏康复面对的是心血管病患者，因此开展心脏康复重要的一项工作就是组建专业的心血管疾病康复团队，团队包括心内科医生、康复医师、康复治疗师、护士、营养师、心理学专家或咨询师、临床药师等，为保证心脏康复的安全性，心脏康复一定要由心脏内科医生主导，通过心内科与康复科联合，医院与基层医院及社区的合作，在心内科医生主导下共同对患者进行运动风险评估，制订合理的二级预防和运动处方并加强监管和指导。高炜教授认为，心脏康复不仅仅只是患者的口头教育，也需要医院有足够的场地和设备投入。开展心脏康复应具备的主要评估、监护、运动训练和常规急救设备包括：运动心肺仪，遥测运动心电监护系统，固定踏车和跑步机等有氧运动设备，上肢力量训练器、下肢力量训练器以及核心肌群力量训练器等阻抗运动设备，抢救设备包括氧气、除颤仪、配备常规急救药物的抢救车和输液设施等。
　　我国心脏康复进入快速发展期
　　1993年世界卫生组织将心脏康复治疗的目标总结为，通过对潜在病因良性和有效的干预，使心脏病患者尽可能拥有良好的身体、精神和社会生活状况，帮助患者通过自身努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。进入21世纪，以运动为核心的综合康复程序成为专业协会和心脏病学家们关注的焦点，越来越多的心血管病专家和科研人员报道了心脏康复的临床实践。从心血管疾病预防与康复和基于训练的心脏运动康复，到围术期体能评定、预康复与术后康复，运动心脏病学实践正在改善心血管病患者的预后和生命质量。
　　高炜教授说，以前中国心脏康复这一领域很少被关注。2013年4月，中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会联合发布《冠心病康复与二级预防中国专家共识》，该共识倡导心脏康复“五大处方”理念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方，共识既有对国际预防与康复先进理念的学习借鉴，更有中国特色创新。2015年中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会发布《冠心病患者运动治疗中国专家共识》，2016年1月，中国康复医学会学组康复专业委员会发布《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》，2016年5月，中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会发布《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》，这些专家共识的发布极大地推动了我国心脏康复事业的发展，我国心脏康复进入快速发展期。近年来，国内不同学会、协会相继成立了心脏康复专业委员会或学组，大型学术会议、论坛等都设有心脏康复版块，国际合作与交流日渐密切，这些活动不仅极大地普及心脏康复的概念，而且也吸引更多的专家学者认识到心脏康复的重要意义并加入到心脏康复临床实践中，促进了学科的发展。心脏康复基地或康复中心如雨后春笋般在中国大地建立和发展，至今已达500家左右。
　　高炜教授说，虽然心脏康复在我国进入了一个快速发展期，但心脏康复仍有很大的发展空间。由胡大一教授等牵头完成的涵盖943家医院的中国心脏康复现状调查显示，219家医院开展了心脏康复工作，占22%，而开展Ⅰ期心脏康复的医院只有13%，开展Ⅱ期心脏康复的医院只有17%，Ⅰ期和Ⅱ期都开展的医院仅占8%。2016年较2012年相比，开展心脏康复的医院有所增加，从每百万人口5家增加到13.2家，但同时也存在明显地域差异，东北和华北地区开展心脏康复的医院较多，二级医院开展心脏康复的比例低于三级医院。调查显示，53%的二级医院、60%的三级医院计划在未来一年中开展心脏康复。
　　拓展心脏康复新领域
　　高炜教授介绍，北医三院心内科是我国较早开展心脏病康复的基地之一，心脏康复团队也是心内科的一个重要分支，有心内科医师、护士、技术员和康复医师等组成的独立团队。医院青年医师心血管专业培训轮转和临床博士轮转，都安排有心脏康复轮转计划。同时，心脏康复也成为心血管疾病诊断和治疗的重要平台和手段，每年进行心肺运动试验、运动试验、体外反搏、运动训練等数千人次，对通过筛查发现的阴性结果人群不再进行冠状动脉造影，减少了有创检查。近二十年来，心脏中心以学科建设和项目带动心脏康复发展，在2004年卫生部部属（管）医院重点项目，北京大学211工程，北京大学985课题经费，国家自然科学基金等的支持下，建立了心肌梗死运动康复评价体系，开展了心脏康复相关临床与基础研究。依托心脏中心临床与基础研究相结合的综合实力，研究人员探讨了运动康复对心肌纤维化、心脏重构等的影响，开展了急性心肌梗死患者运动安全性和有效性等方面研究。此外研发的远程康复“心动神器”可将患者运动中的动态心电、血压、血糖、血氧含量等数据，通过手机自动发送到网站上，方便医生进行实时定量监控和及时反馈，通过建立完备的远程随访系统，提高了心脏病患者运动锻炼的依从性。
　　近年来，心脏中心不断拓展心脏康复新领域，将心脏康复延伸到心内科疾病、心外科手术患者，非心脏外科手术急性期、围术期、住院期心脏康复和预康复。开展了人群心肺运动功能评价与运动能力评价，亚健康人群的运动康复，运动爱好者及“跑马”的评估和指导，运动员生理性重构和病理性重构的影像学和机制研究和健身教练和队医的心脏康复培训。通过与运动医学、康复医学、内分泌科、药剂科等多学科合作模式，使心血管病人从运动康复中更多获益。心脏中心积极探索医疗—体育—社区三位一体心脏康复新模式，医院负责对患者进行疾病诊治与心脏康复风险评估，制订运动处方，对高危患者进行监护下训练；体育工作者配合医疗中心制订运动处方，配合社区医院执行运动处方；社区医院对患者进行长期随访，依据运动处方进行规范运动训练，方便患者进行心脏康复。
　　高炜教授最后说，确立心血管疾病预防和康复这一顶层设计，符合我国心脏康复发展策略，应从专业和学科建设角度加强心脏康复队伍建设，规范各种心血管运动评估和运动治疗技术在心血管疾病中的应用，保证患者安全。心脏康复与心血管疾病慢病管理需要多学科合作，方便实用的康复设备，互联网，物联网技术和远程监护的发展有助提升康复医学临床和科研水平，推动心脏康复惠及更多患者。中国心脏康复经过近30年探索，近5年的发展，迅速取得了阶段性成果，但仍有很大的提升空间。
　　专家简介
　　高炜，女，教授，主任医师，博士生导师。北京大学第三医院心内科兼大内科主任，血管医学研究所所长。中国医师协会心血管分会常委，中华医学会心血管分会委员，《中华医学杂志》《中华心血管病杂志》《中华内科杂志》等杂志编委。擅长冠心病介入治疗及冠心病、高血压、血脂异常、心力衰竭等心血管疾病的治疗。曾获北京大学医学部优秀教师、北京市医德标兵及中国介入心脏病学杰出贡献奖，介入性心脏病学突出贡献奖，国家科技进步奖三等奖等。
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