植入式静脉输液港感染相关影响因素的研究进展

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　　[摘要] 植入式静脉输液港的使用可明显改善需要长期化疗患者的生活质量。自1982年首次报道使用以来，已越来越多地用于肿瘤患者的治疗。输液港相关并发症主要包括感染、血栓形成、导管功能障碍等，其中以输液港相关感染发生率最高。本文从输液港相关感染影响因素方面进行综述，以期为临床工作者采取有效的预防措施提供参考。
　　[关键词] 植入式静脉输液港；感染；影响因素；综述
　　[中图分类号] R473.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（a）-0041-04
　　Research progress on risk factors of implantable venous access port-related infection
　　YU Yonggang ZHU Huijuan LI Zhou▲
　　Department of General Surgery， Zhujiang Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510280， China
　　[Abstract] Use of implantable venous access port improves the quality of life of patients in need of long-term intravenous chemotherapy. Since the first implant of implantable venous access port performed in 1982， it has increasingly been used in the field of oncology treating. The major complications of implantable venous access port include infection， thrombosis， dysfunction and so on. Among these above， implantable venous access port related infection is the most prevalent complication. This paper reviews the risk factors of implantable venous access port related infection， aiming at providing reference for clinical staffs to take effective prevention measures.
　　[Key words] Implantable venous access port； Infection； Risk factors； Review
　　植入式静脉输液港（以下简称输液港）可将高渗、强刺激性等危险药物直接输送至中心静脉，极大地避免了輸液所致外周静脉炎、血管硬化和药物外渗等不良事件。输液港可为需要长期、间断输液的患者提供安全、可靠、美观的静脉通路[1]。文献[2]报道肿瘤患者输液港相关感染的发生率为3%～10%。感染是导致输液港被提前取出的首要原因[3-4]。本文对输液港相关感染的影响因素进行综述，期望为临床工作提供参考。
　　1 输液港相关因素
　　1.1 导管材料
　　目前输液港导管使用的材料有聚氨酯和硅胶两种。Wildgruber等[5]研究显示，聚氨酯导管和硅胶导管感染发生率分别为5.1%、1.7%（P = 0.006）。但有研究指出，硅胶导管机械强度稍差，随着使用时间延长，硅胶导管发生脱落及破裂的风险明显更高[5-6]。2014年英国医源性感染预防指南[7]中指出导管材料可能是影响导管相关感染发生率的重要因素，但并没有给出输液港导管材料的最佳选择。预期治疗周期较长的患者，选择聚氨酯导管可能受益更大，但应注意日常维护，以减少感染、血栓等并发症的发生，而硅胶导管可能更适合治疗周期较短的患者。
　　1.2 导管结构
　　研究指出，导管末端抗反流阀不能降低输液港相关感染发生率[8]。2014年有研究者采用统一手术方式及导管直径，研究了导管末端抗反流阀对输液港并发症的影响，结果表明，导管末端抗反流阀并不能降低导管相关感染发生率[9]。现多数研究认为有抗反流阀的导管不仅不能减少输液港相关感染，而且增加了患者费用。
　　1.3 输液港类型
　　2015年有研究首次指出，输液港类型是影响输液港相关感染的因素[10]。由于该研究中两种输液港在导管材料、直径及注射底座材料、形状等多方面存在差异，所以并不能明确到底是何种差异导致两种输液港之间不同的感染发生率，故输液港类型与相关感染的关系仍待进一步研究。
　　2 手术相关的因素
　　2.1 管鞘植入困难
　　Penel等[11]发现，管鞘植入困难（如多次穿刺、变更穿刺部位等）是早期输液港相关感染的危险因素。这可能与反复穿刺导致皮肤表面定植菌移行污染术野及导管有关。大量研究已经证实，超声实时引导下静脉穿刺可显著提高穿刺成功率，减少穿刺次数，对降低输液港相关感染及穿刺损伤等并发症具有显著效果。近期，欧洲超声医学和生物学联合会（European federation of societies for ultrasound in medicine and biology，EFSUMB）[12]发布的临床实践指南指出，无论短期还是长期中心静脉通路均应常规在超声实时引导下植入。
　　2.2 住院患者
　　近年有研究对比了门诊患者与住院患者输液港相关感染发生率，结果显示住院患者发生输液港相关感染风险显著高于门诊患者[13-14]。导致这种差异的可能原因有：①住院患者输液港使用频率更高；②住院患者基础状态更差。上述两项研究均为回顾性研究，未来还需要进一步前瞻性、高质量的研究证实并明确导致这种差异的原因。 　　2.3 穿刺部位
　　Zerati等[14]在一项回顾性研究中发现相比于颈内静脉及锁骨下静脉，经股静脉留置输液港具有更高的感染风险。另有研究[15-17]指出，颈内静脉、锁骨下静脉及手臂静脉输液港在感染发生率上差异无统计学意义。目前，经股静脉留置输液港作为输液港相关感染的危险因素已得到较广泛认可。在选择输液港穿刺部位时，建议首选颈内静脉入路，锁骨下静脉入路及手臂静脉备选，股静脉及隐静脉用于最后选择[1]。
　　3 患者相关的因素
　　3.1 疾病种类
　　3.1.1 肿瘤 输液港可为肿瘤患者长期治疗提供一条相对理想的静脉通道。有文献[18-19]指出，恶性血液疾病患者相较于实质器官肿瘤患者，具有更高的输液港相关感染风险。另外，与早期感染相比，恶性血液疾病患者晚期感染发生率更高，这说明恶性血液疾病患者感染增加的主要原因并不是术中污染，而可能与恶性血液疾病本身、骨髓移植后免疫抑制剂的使用导致患者免疫功能缺陷，进而增加各种机会性感染有关[20]。有文献[21-23]认为胰腺癌、头颈部肿瘤也是输液港相关感染的独立危险因素。通常肿瘤患者发生静脉血栓风险较高，而血栓则可能为细菌附着及生长提供有利条件，故其他类型肿瘤以及不同肿瘤分期与输液港相关感染的关系还需要进一步研究。
　　3.1.2 糖尿病 众所周知，糖尿病患者较易发生感染。但一项来自法国的前瞻性研究显示，对于肿瘤患者，合并1型糖尿病或2型糖尿病时，其输液港相关感染发生率与无糖尿病患者比较，差异无统计学意义[21]。但Dal Molin等[22]在另一项研究中却发现，对于囊肿性纤维化患者，合并糖尿病时输液港相关感染率明显高于非糖尿病患者（P = 0.0064）。国内外关于糖尿病与输液港相关感染联系的研究较少，上述研究均为单中心、小样本研究。未来还需要更多高质量的研究进一步明确糖尿病与输液港相关感染的关系。
　　3.2 年龄
　　有研究显示，年轻患者发生输液港相关感染的风险更高，但不同文献对于高危年龄的界定存在差异。有研究[18]指出，年龄<40岁及>40岁患者输液港相关感染发生率分别为18.6%和6.3%（P < 0.05）。Penel等[11]发现，年龄小于10岁的患者更容易发生感染，并认为这可能与儿童化疗方案更复杂、强度更高，以及儿童在手术过程中难以遵循医嘱保持安静，进而容易破坏术野无菌状态有关。
　　3.3 基础状态
　　Astagneau等[23]报道，输液港植入手术前Karnofsky评分≤80分是输液港相关感染的独立危险因素。另有一项前瞻性研究表明，输液港置入术前美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为2～4分的患者，输液港相关感染的风险明显高于ECOG评分为0分患者（P ≤0.05）[24]。对于这类基础状态较差的患者，更应重视输液港的维护，对相关感染并发症做到早发现、早处理。
　　4 输液港使用相关因素
　　4.1 使用时间或频率
　　Lee等[25]发现每月输液港使用时间>7 d的患者發生输液港相关感染的风险明显增高（P < 0.001）。每月输液港使用时间越长，也意味着输液港使用的频率越高。有学者比较了不同使用频率下，输液港相关感染的发生率，结果显示，频繁使用确实会增加感染发生率（P = 0.002）[26]。长时间或高频率使用输液港时，穿刺部位皮肤污染风险增加，进而感染沿注射坐移行进入管腔或经血液播散是引起输液港相关感染的最主要原因[27]。因此，严格的无菌操作，以及贯穿始终的集束化护理对减少输液港相关感染具有极为重要的意义，可针对相关医护人员实施输液港维护培训考核，并制订相应准入标准，以提高输液港维护的规范性。
　　4.2 手术与首次使用间隔时间
　　2011年，Narducci等[3]建议，输液港置入术后应至少间隔8 d后使用，以降低输液港相关感染及其他并发症发生率；2017年，Kakkos等[28]报道的一项前瞻性研究显示，输液港置入术与首次使用间隔时间>7 d及<7 d患者，其输液港相关感染率分别为4.8%、2.5%（P = 0.004）。但近期也有研究认为输液港置入术后当天开始使用并不会增加输液港相关感染或其他并发症的发生率[29-30]。总之，在输液港置入术与输液港首次使用间隔时间上，目前还存在争议，未来还需更多深入研究。
　　5 药物相关因素
　　5.1 肠外营养
　　有学者认为，经输液港行肠外营养治疗是肿瘤患者发生输液港相关感染的独立危险因素（P = 0.001）[11]。近期Toure等[24]发现，经输液港进行过肠外营养治疗的患者，输液港相关感染发生率是未行肠外营养治疗患者的6倍。肠外营养导致输液港相关感染风险增加的可能原因有：①肠外营养治疗本身增加了患者感染风险；②肠外营养治疗使得输液港使用频率增加；③肠外营养液中所含脂质及糖类物质为细菌定植于输液港及生长提供了有利环境[11-21，24，31]。但有研究比较的有无脂肪乳剂的肠外营养治疗对肿瘤患者输液港相关感染发生率的影响，结果表明两者间差异无统计学意义，脂肪乳剂并不是导致输液港相关感染增加的原因[32]。虽然肠外营养治疗导致输液港相关感染的原因暂不明确，但肠外营养作为输液港相关感染的危险因素已经为多数学者接受。应严格遵循肠外营养治疗适应证，精准评估肿瘤患者营养状况，避免不必要的肠外营养治疗。
　　5.2 化疗
　　有文献[18-19]报道，姑息化疗患者相比于辅助化疗、新辅助化疗患者具有更高的输液港相关感染风险。一项纳入1747例患者的回顾性研究结果表明，姑息化疗患者更容易发生感染（P = 0.022），并提出这可能与姑息化疗患者输液港使用时间更久、频率更高有关[20]。也有学者认为这与姑息化疗患者肿瘤分期晚、免疫力更差等因素有关[19]。另外，2017年，Kakkos等[28]发现，化疗所致中性粒细胞减少与输液港相关感染存在关联。虽然姑息化疗会增加输液港感染风险，但输液港仍然是姑息化疗患者最可靠的静脉通路。 　　6 小結
　　综上所述，输液港相关感染因素有输液港自身、手术、患者、药物、输液港维护等多方面因素。肠外营养、恶性血液疾病、管鞘置入困难、经股静脉植入等作为输液港相关感染的危险因素已被多数学者接受。在留置输液港前，手术医师应综合评估患者发生输液港相关感染的风险，并采取积极预防措施，必要时可对高危因素预先处理，再行输液港置入。目前，在一些问题上也存在争议，如输液港导管材料的选择、输液港置入术与输液港首次使用间隔时间以及不同类型肿瘤、不同化疗方案与输液港相关感染之间的关系等还有待进一步的研究。明确输液港相关感染的危险因素，有利于临床工作者对不同人群进行个体化的危险分层并制订相应预防方案。未来还需更多高质量、精细化的研究，对可能的危险因素进行验证，并对确定的危险因素进行量化评分来制订输液港相关感染风险评估模型。
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　　（收稿日期：2018-09-18 本文编辑：金 虹）
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