缺血性二尖瓣关闭不全患者行PCI+MIVS与CABG+MVS治疗临床效果比较

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　　[摘 要] 目的 合并双支冠状动脉疾病（CAD）的中重度缺血性二尖瓣关闭不全（IMR）的患者比较先行皮冠状动脉介入治疗术（PCI），后行微创二尖瓣手术（MIVS）与选用冠状动脉旁路移植术联合二尖瓣手术（CABG+MVS）临床效果比较。方法 在北京大学深圳医院心血管病外科住院患者3358例中，接受PCI+MIVS 18例，CABG+MVS 24例，两组患者进行手术效果比较。结果 PCI+MIVS组与CABG+MVS组二尖瓣修复率、术后并发症住院总时间、1月内死亡率、心力衰竭、1年生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组体外循环时间[（141.12±25.39）min vs （202.67±45.94）min]和主动脉阻断时间[（78.63±17.85）mis vs （129.44±33.72）min]和呼吸机辅助时间[（17.42±3.88）h vs （24.54±2.63）h]和输注红细胞单位[3.54（1-5） VS 1.56（0-2）]比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 中重度IMR合并双支CAD的患者选择PCI+MIVS治疗方式可缩短手术时间，减少术中出血量。
　　[关键词] 冠状动脉旁路移植术;缺血性二尖瓣关闭不全;微创瓣膜手术;经皮冠状动脉介入治疗;二尖瓣手术
　　中图分类号：R654.2
　　文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）02-0124-04
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.005
　　缺血性二尖瓣关闭不全（IMR）是心肌梗死（MI）后常见的并发症，大约50%的患者在心肌梗死后发生IMR，超过10%的患者中发生中度或重度[1]。IMR存在预示者预后不良。研究表明严重程度越高长期生存期就越短，即使是轻微的IMR，死亡率也会比其它的患者增加17%[2]。采用经皮冠状动脉介入治疗和微创二尖瓣手术（PCI+MIVS）的分期手术可能伴随冠状动脉疾病（CAD）和IMR风险[3]。与传统的冠状动脉旁路移植术（CABG）和瓣膜手术比，分期手术有较低的发病率和较短的住院时间，报告的1年和4年生存率分别为92%和88%[4，5]。本文比较PCI+MIVS与常规CABG+二尖瓣手術（MVS）的结果。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料：选取2013年6月1日至2018年7月1日在北京大学深圳医院住院患者3358例中，伴有双支血管CAD和中度至重度IMR的患者42例，接受PCI+MIVS 18例，CABG+MVS 24例。其中男29例，女13例，年龄55～80岁，平均（68.84±2.97）岁。有吸烟史17例，饮酒22例。其中37例明确有心肌梗死病史（心肌梗死时间大于1个月），血管病变支数（2.46±0.66）支。术前心功能（NYHA）lI级8例，Ⅲ级29例，Ⅳ级5例。二尖瓣中量反流20例，大量反流22例[根据二尖瓣反流面积占左心房的比率，分为少量（<20%）、中量（20%～40%）、大量（>40%）]。术前心律失常20例。主要合并疾病有高血压病42例，糖尿病16例，高脂血症35例，周围血管疾病8例，慢性阻塞性肺病（COPD）5例。排除标准：（1）术前肝肾等其他器官功能衰竭;（2）既往接受心脏手术;（3）合并主动脉瓣手术。两组患者的一般临床特征，见表1。
　　1.2 方法：全部CABG+二尖瓣成形术后或置换术：常规气管内插管后放经食管超声心动探头，取胸部正中切口，建立体外循环，灌注保护心肌。首先对拟行旁路血管移植的病变冠状动脉的靶血管作旁路远端吻合，左前降支均与左乳内动脉吻合，其余血管采用大隐静脉作旁路移植血管。二尖瓣成形术包括：瓣叶脱垂部切除、二尖瓣交界区瓣环成形、人工腱索、腱索转移、后瓣叶扩大、双孔二尖瓣成形等技术。PCI+MIVS组，先进行PCI手术，数天后再进行微创瓣膜手术。通过右侧胸腔小切口和低半侧胸骨正中切口两种术式进行微创二尖瓣手术。建立动脉、静脉通路。选择上半胸骨正中切口的术式暴露术野。顺灌心脏停搏可通过直接冠状动脉插管或常规的逆行途径或经颈静脉途径进行。打开二尖瓣进行二尖瓣手术。
　　1.3 统计学处理：所有统计分析均采用SPSS 21.0版统计软件。计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验;计量资料正态分布以（x-±s）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的变量用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　在接受PCI+MIVS治疗的18例患者中。PCI+MIVS组与CABG+MVS组在体外循环时间，主动脉阻断时间，呼吸机辅助时间和输注红细胞单位，差异均有统计学意义（P<0.05）。两种手术方法的二尖瓣修复率，术后并发症，住院总时间，30天死亡率和1年生存率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　3 讨论
　　IMR机制主要与MI后左心室重构有关，包括乳头肌移位和小叶束缚，闭合力减小，环状扩张[6]。因此，是功能性二尖瓣返流的一个子集，IMR的治疗一直是争议的问题，这是由于缺乏临床数据和有力证据。疾病本身的独特性使得最佳治疗方法存争议，心脏外科医生在治疗IMR可能会根据自己的临床经验做手术决定[7]。Jonathan等[8]采用回顾性分析方法研究42例具有双支病变IMR的患者围手术期死亡率均较高，分别为19%（CABG）和24%（CABG+MV），与使用欧洲预测的死亡率相比略有增加。因此无论哪种手术方式，手术风险都较高。
　　过去的一些研究显示，双支病变IMR的患者单独选用CABG和二尖瓣修复联合CABG术，会增加围手术期死亡率[9]，因此Meng-lin等[10]推荐联合方法手术治疗IMR，建议择手术风险较低的患者。然而最近研究发现，通过在CABG+MVS，围手术期死亡率没有增加[11，12]，从这个角度来看，合并双支CAD和IMR患者也可以选择联合手术。本文通过分阶段PCI治疗，然后行MIVS与选用CABG+MVS进行临床效果比较。本研究为IMR患者，一般基础疾病较多，往往合并高血压、糖尿病、高脂血症、周围血管病、COPD等病史。接受CABG+MVS的患者手术风险较高，手术死亡率为4.1%～9.8%，主要并发症发生率为7%～11.6%[13]。因此，对于IMR的患者先行PCI，然后再行MIVS的方法可以减少创伤降低手术风险。这种手术方式已被证明可以减少手术后心房颤动，伤口感染和输血，加快术后恢复[14，15]。在本研究中，PCI+MIVS对比CABG+MVS手术时间缩短和术中出血量减少存在优势，既往研究也有这样结论[16]。 　　当进行2次MR时，选择微创方法，30天死亡率为2.1%～2.8%，大多数患者的瓣膜修复能够达到[17，18]。事实上，使用右侧开胸手术方法进行二尖瓣手术的优势是二尖瓣装置的正面视图，它可以清晰地描绘瓣膜解剖结构[19]。微创右侧胸廓切开术也被用于复杂二尖瓣修复术，包括乳头肌近端复合体和环状瓣环成形术，也用于中重度继发性MR和进展性左心室重构患者[20，21]。与左心室射血分数正常的患者相比，尽管风险较高，左心室收缩功能不全患者的微创二尖瓣手术的围手术期发病率和术后恢复的结局可能类似[20]。对混合方法的担忧是PCI术后患者瓣膜手术出血的风险。在本研究中，尽管PCI+MIVS患者术前使用氯吡格雷的比例较高，但与CABG+MVS相比，术中出血量较少。可能创伤小，还有手术时间短得多，因此出血较少[21]。本研究在围手术期没有急性支架血栓形成的病例。有研究显示221例PCI+MIVS患者，其中183例使用氯吡格雷，并与38例不使用氯吡格雷进行对比，在手术期间两组患者对比手术中输血没有明显差异。手术后两组患者需要输注血制品的比例（50.5%比26.3%，P=0.005）[22]。
　　綜上所述，与传统的CABG+MVS相比，PCI+MIVS有自身优势，但仍需要大量的手术病例观察。
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　　（收稿日期：2018-11-19）
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