人工肝治疗野生菌中毒的临床观察

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　　[摘要] 目的 研究探讨组合型人工肝治疗技术在野生菌中毒患者中的应用效果。方法 对2016年9月—2018年9月期间该院接收治疗的25例肝衰竭型野生菌中毒患者的临床资料进行回顾分析，总结通过以血浆置换、连续性血液滤过以及胆红素吸附为主的组合型人工肝技术治疗肝衰竭型野生菌中毒患者的效果，观察指标主要为凝血功能、肝功指标、消化道症状情况、生命体征、出院时间、病死率。 结果 治疗后，21例（84%）患者痊愈后出院，平均住院时间为（22.7±3.3）d；1例（4%）患者放弃治疗；3例（12%）患者治疗无效宣布死亡。在21例痊愈患者中，治疗4 d后，患者的生命体征均趋于稳定，消化道症状得到显著的缓解，INR（1.1±0.4）、PT（11.7±2.6）s、TBIL（65.7±25.1）umol/L、ALT（105.8±75.5）U/L水平显著降低（P<0.05）；PLT（115.4±25.6）（×109/L）水平显著上升，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在野生菌中毒患者中采用组合型人工肝技术进行治疗，具有显著的临床效果，只得在临床上推广应用。
　　[关键词] 人工肝；野生菌中毒；肝衰竭；治疗效果
　　[中图分类号] R575；R595.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（c）-0073-03
　　[Abstract] Objective To study the application effect of combined artificial liver treatment technology in patients with wild bacteria poisoning. Methods The clinical data of 25 patients with hepatic failure-type wild-type bacterial poisoning who received treatment in our hospital from September 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed. The results were analyzed by plasma exchange， continuous hemofiltration and bilirubin adsorption. The main combined artificial liver technology for the treatment of liver failure patients with wild-type bacterial poisoning， the main indicators are coagulation function， liver function indicators， gastrointestinal symptoms， vital signs， discharge time， mortality. Results After treatment， 21 patients （84%） were discharged after recovery and the average length of hospital stay was （22.7±3.3） d； 1 patient （4%） gave up treatment； 3 patients （12%） died of treatment failure. In the 21 patients who recovered， after 4 days of treatment， the vital signs of the patients stabilized and the symptoms of the digestive tract were significantly relieved. INR（1.1±0.4）、PT（11.7±2.6）s、TBIL（65.7±25.1）umol/L、ALT（105.8±75.5）U/L levels were significantly lower （P<0.05）； PLT （115.4±25.6） （×109/L） levels were significantly increased （P<0.05）. Statistical analysis showed differences in statistics（P<0.05）. Learning meaning. Conclusion The combination of artificial liver technology in the treatment of wild-type bacterial poisoning patients has significant clinical effects and has to be promoted and applied clinically.
　　[Key words] Artificial liver； Wild mushroom poisoning； Liver failure； Therapeutic effect
　　目前，臨床上将野生菌中毒分为肝衰竭型、溶血型、神经精神型以及胃肠型等几种类型，其中，肝衰竭型野生菌中毒患者的临床症状主要有胆红素、血清转氨酶含量增加，并且会伴随着肝性脑病、凝血功能障碍等症状，在野生菌中毒中是主要的死亡类型，对该类型野生菌中毒患者进行积极有效的治疗是非常重要的[1-4]。该次研究对2016年9月—2018年9月期间该院接收治疗的25例肝衰竭型野生菌中毒患者的临床资料进行回顾分析，探讨了组合型人工肝治疗技术在野生菌中毒患者中的临床效果，具体报道如下。
　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料
　　该次研究对该院接收治疗的25例肝衰竭型野生菌中毒患者的临床资料进行回顾分析，其中男性患者17例，女性患者8例；年龄在17～59岁之间，平均年龄（77.4+6.2）岁。潜伏期在4～48 h，平均潜伏时间为（25.9+3.7）h；到院的就诊时间在16 h～6 d，平均就诊时间为（80.7+10.4）h。该研究已经过该院伦理委员会通过，且入组病例均签署患者知情同意书。
　　1.2 临床纳入与排除标准
　　纳入标准：①患者及其家属均同意参与该次研究；②均属于进食野生蘑菇导致的中毒；③首发症状都是消化道类型症状，也就是反复腹泻，可以伴随呕吐、恶心等症状。
　　排除标准：①患者具有精神病史、存在意识障碍等；②临床资料不全者；③具有血液病史、肝脏疾病史的患者；④不配合治疗的患者等。
　　1.3 治疗方法
　　对患者进行常规的内科治疗，并且同时通过组合型人工肝技术进行治疗，也就是结合患者的中毒情况与症状，通过胆红素吸附、血浆置换以及血液滤过方法进行治疗。
　　内科常规治疗：对患者进行洗胃、导泻治疗。如果患者有呕吐、昏迷的症状，需要早期进行气管插管治疗，以避免误吸情况。其它的对症、支持治疗主要内容为：保护患者胃粘膜，营养心肌，预防感染，同时对患者进行营养支持治疗。如果患者具有大量呕吐腹泻的症状，应当补足血容量，以预防肾前性肾功能衰竭、周围循环衰竭等情况的发生。如果患者具有心力衰竭的症状，需要进行强心利尿等的综合性治疗，常规爆肝；如果患者具有肝性脑病症状，需要进行脱水降颅压、降血氨治疗；如果PLT水平低于50×109/L，需要当日给患者注射1份血小板[5]。
　　组合型人工肝治疗：通过Seldinger方法，将双腔导管置入到患者的股静脉、颈内静脉中，构建血管通道。治疗过程中使用的血滤机为德国爱德华AQUARIUS型，使用的血浆分离器是苏州百特医疗用品有限公司生产的A6R2252A型，使用的胆红素吸附器是珠海健帆生物科技股份有限公司BS 330型，使用的血滤器是珠海健帆生物科技股份有限公司生产的AV600S型，所有仪器设备均严格按照产品说明书进行操作使用。
　　组合型人工肝技术的选用：如果患者具有肝肾综合征、肝性脑病等症状，应当选择血液滤过的方法进行治疗。如果患者具有顽固性高胆红素血症，应当选择胆红素吸附方法进行治疗。如果患者的凝血功能存在严重的异常问题，应当选择血浆置换方法进行治疗。在治疗过程中的治疗参数为：血液流速在150～200 mL/min范围内，进行肝素抗凝，结合患者实际的凝血功能情况对剂量进行设定。
　　1.4 观察指标
　　凝血功能（INR、PT）、肝功指标（TBil、ALT）、消化道症状情况、生命体征、出院时间、病死率。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学数据分析。计量资料用（x±s）表示，进行t检验；计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　采用组合型人工肝技术进行治疗之后，21例（84%）患者痊愈后出院，平均住院时间为（22.7±3.3）d；1例（4%）患者放弃治疗；3例（12%）患者治疗无效宣布死亡。
　　在21例痊愈患者中，治疗4 d后，患者的生命体征均趋于稳定，消化道症状得到显著的缓解，INR（1.1±0.4）、PT（11.7±2.6）s、TBIL（65.7±25.1）umol/L、ALT（105.8±75.5）U/L水平显著降低（P<0.05）；PLT（115.4±25.6）（×109/L）水平显著上升（P<0.05），经统计学分析，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　3 讨论
　　野生菌具有毒菌、食用菌两类，然而两者之间没有绝对的界限，在一些特定条件下食用菌可以变成有毒的菌，比如在重金属含量较高的土壤环境中生长的野生菌会带有毒素[6]。目前，临床上毒菌中的毒素主要分為以下几种类型：第一，溶血型、肝损害型、神经精神型、胃肠炎型以及毒菌碱样型等[7]。
　　其中，肝衰竭型野生菌中毒主要是因为误食毒肽、毒伞肽等类型野生菌菇造成的。人体肠道不能吸收毒肽，发病时不会产生很大的影响。毒伞肽具有较高的毒性，是毒肽的10～20倍[8-10]。导致野生菌中毒的主要病因通常是因为误食毒伞肽类型的野生菌菇，进而导致的中毒性肝衰竭。临床上，肝衰竭型野生菌中毒患者表现可以分为以下几个阶段：潜伏阶段、胃肠炎阶段、假愈阶段、内脏损伤阶段、精神症状阶段以及恢复阶段[11-13]。该类型野生菌中毒患者发病过程中会表现出不同程度的腹泻、呕吐等消化道类型的症状，在治疗时应当询问患者是否食用过野生菌类，不然的话非常容易诊断为急性肠胃炎、食物中毒或者是细菌性痢疾等疾病。
　　在该次研究中，所有患者的首发症状均表现消化道类型的症状，之后出现显著的肝功能损伤症状，与以上的阶段划分是相符合的。有些肝衰竭型野生菌中毒患者是具有爆发性的，通常潜伏时间处于1～2 d，随后便出现多脏器功能衰竭症状，一般是以急性肝功能衰竭为主的，并且伴随着肝性脑病，会因肝功能衰竭而死亡。
　　到现在为止，针对野生菌中毒还没有特效的解毒药物。尽管及时对患者进行导泻、洗胃等方法的治疗可以降低毒素的吸收，然而因为很多患者因早期症状不明显或者症状较轻，没有给予高度的重视，进而拖延了就诊的时间，此时有毒物质已经被吸入血液中，并且已经发挥其毒性[14]。对于野生菌中毒早期患者可以通过血液净化的方式清除野生菌毒素，然而肝衰竭患者通常是在食用野生菌数天之后，这时候患者血液中的毒素已经比较少，进行血液净化主要是针对肝衰竭的。
　　人工肝技术可以清除肝衰竭型野生菌中毒患者体内的炎症因子、血氨、毒物结合蛋白、内毒素以及胆红素等物质，可以暂时替代肝脏部分进行排泄、解毒，并可以起到生物合成的功能，同时还可以阻止血浆蛋白和毒物相结合进而对肝脏产生损害，进而为干细胞的修复、再生等提供稳定的内环境。标准的人工肝技术主要包含了Prometheus系统和分子吸附再循环系统（MARS），然而国内很多单位还没有这样昂贵的设施[15]。因此，在这样的背景下，对肝衰竭野生菌中毒患者进行血浆置换效果更好。但是，如果肝衰竭野生菌中毒患者具有合并脑水肿症状，采用CRRT方法进行治疗比MARS方法具备更好的液体管理优势。所以，该次研究通过胆红素吸附、CRRT以及血浆置换等为主的组合型人工肝技术，不仅可以结合患者实际病情选择相应的技术进行治疗，和MARS方法相对比，大大降低了患者的治疗成本。若野生菌中毒患者的肝衰竭问题非常严重，不能恢复，可以将组合型人工肝技术作为肝移植的过渡方法[16]。 　　该次研究结果显示，通过组合型人工肝技术对肝衰竭型野生菌中毒患者进行治疗，成功率为%；采用组合型人工肝技术治疗之后，肝衰竭型野生菌中毒患者的患者生命体征均趋于稳定，消化道症状得到显著的缓解，INR（1.1±0.4）、PT（11.7±2.6）s、TBIL（65.7±25.1）umol/L、ALT（105.8±75.5）U/L水平显著降低（P<0.05）；PLT（115.4±25.6）（×109/L）水平显著上升（P<0.05），经统计学分析，差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可见，在野生菌中毒患者中采用组合型人工肝技术进行治疗，具有显著的临床效果，只得在临床上推广应用。
　　综上所述，对肝衰竭型野生菌中毒患者应当及时进行内科综合性的治疗，并根据患者实际病情情况选择相应的组合型人工肝技术进行治疗，可以促进患者生存率的提高，有利于患者预后。
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　　（收稿日期：2018-12-24）
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