凶险型前置胎盘诊断及治疗进展
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【摘 要】凶险型前置胎盘是指既往剖宫产史、本次妊娠胎盘前置且胎盘附着于前次妊娠的瘢痕处，若不及时进行诊断及治疗，产后极易出现大出血，甚至子宫切除及死亡等并发症。因此，提高凶险型前置胎盘的诊断及治疗水平具有重要意义。本文对凶险型前置胎盘诊断及治疗进展进行综述。
【关键词】凶险型前置胎盘;诊断;治疗;进展
【中图分类号】 R714【文献标识码】 A【文章编号】 1672-3783（2019）05-03-293-01
凶险性前置胎盘（Pernicious placenta previa，PPP）是剖宫产远期并发症中较为严重的一类，往往合并胎盘植入，从而引发产妇术中大出血，对产妇生命安全造成严重威胁。通过分析凶险性前置胎盘的发病机制、诊断及治疗方法，保障产妇生命安全。
1 凶险型前置胎盘的发病机制
近年来，凶险性前置胎盘发病率日益增加，且有文献指出[1]多次剖宫产是胎盘植入的重要因素。迄今为止，凶险性前置胎盘的发病机制尚不明确，国外一学者表明[2]：子宫内膜破坏与子宫瘢痕是导致凶险性前置胎盘的危险因素。由于蜕膜发育不良，使得蜕膜组织与胎盘组织侵蚀能力失去平衡，从而引发凶险性前置胎盘。另有学者通过研究发现[3]：剖宫产史、前置胎盘是凶险性前置胎盘发生的高危因素，尤其前置胎盘合并2-3次剖宫产史孕妇的发病率高于没有发生前置胎盘、剖宫产史的孕妇。此外，凶险性前置胎盘的发病因素还包括多次流产史、胎盘植入史、既往子宫穿透史。
2 凶险型前置胎盘的诊断方法
2.1 影像学检查
临床诊断凶险型前置胎盘的影像学检查为超声、核磁共振。经阴道、经腹部彩色多普勒超声是临床常见的超声方式，具有较高准确性、重复性及安全性，且操作简便，费用低，可动态观察胎盘迁移，为后期治疗提供参考依据。妊娠8周时，超声可探查到胎盘位置，位于妊娠囊一侧，为半月形，可附着于子宫前侧、底部、前后壁。随着孕周的增加，胎盘面积也不断增大，直至妊娠中晚期，胎盘与子宫颈内口相接近，几乎覆盖整个子宫口。通过超声检查，可观察到胎盘内有血窦形成，且胎盘基底有多个静脉血池，未查看到明显血流信号。同时，胎盘附着在子宫切口，肌层菲薄，表明胎盘出现异常粘连。已有学者通过调查发现[4]：超声诊断凶险性前置胎盘的检查率高达84.34%。随着超声技术的发展，三维彩色能量成像技术已在凶险型前置胎盘诊断中得到应用，该技术可从多角度、多方面反映胎盘与子宫间的血流情况，有着较高特异度及敏感度[5]。尽管超声在诊断凶险性前置胎盘中有较高准确性，但在子宫后壁胎盘植入的诊断上有较低精确度。而核磁共振具有较高分辨率及敏感度，可清晰观看到胎盘并显示子宫与胎盘之间的关系。核磁共振诊断凶险性前置胎盘的几大典型性征像：膀胱呈“帐篷样”改变，胎盘侵入子宫基层信号;T2WI上的胎盘内有低信号带[6];子宫下段膨出。
2.2 生化检查
当前，通过检查孕妇血清中的肌酸激酶、甲胎蛋白、游离β-人绒毛膜促性腺激素水平，可有效预测胎盘植入。但临床多项数据显示，生化检查凶险性前置胎盘的特异性较差，难以应用于临床诊断中。
3 凶险型前置胎盘的治疗方法
凶险性前置胎盘患者可出现产前、产时及产后，需要根据孕妇具体情况，实施个性化治疗。当前，临床治疗凶险性前置胎盘的方法有期待治疗、终止妊娠等。
3.1 期待疗法 期待治疗原则是纠正贫血、抑制宫缩、止血，或者采用糖皮质激素促进胎肺成熟，有效预防感染，从而延长孕周，改善围产儿结局，确保孕产妇生命安全。
3.2 终止妊娠 凶险型胎盘前置患者终止妊娠时应选择适当时机，已有学者认为孕34周后，产妇胎肺发育较成熟，可终止妊娠。若孕妇阴道出现反复流血，或者胎盘植入度严重，可提早分娩。超过36周的孕妇，无论出血量多少，均可行剖宮产结束妊娠。采取手术治疗前，应做好各项准备工作，加强多个学科的沟通交流，保证母婴安全的前提下，评估手术风险，确定手术应急方案[7]。凶险性前置胎盘患者终止妊娠时，剖宫产术是首要选择方法。评估术中情况，最大限度减少出血，并采取有效快速止血方法。理想的终止妊娠是清楚异常胎盘组织，恢复子宫正常解剖结构，最大限度保留患者生育功能。由于凶险性前置胎盘患者的胎盘附着在子宫瘢痕处，极易累及膀胱，增加了分离子宫膀胱腹膜难度，手术过程中注意损伤膀胱。同时，术中止血也是临床治疗的关键，常用的止血方法有宫腔填塞、局部缝扎、球囊压迫、宫体部垂直加压缝合、放射介入治疗，如介入后仍然大出血，可与病员及亲属沟通行子宫切除术。若患者具体以下指征，应立即行子宫切除术：胎盘植入面积超过10cm×10cm，剥离胎盘时出现大出血;保守治疗后合并严重宫腔感染或者穿孔;无生育要求。子宫切除术可有效避免残端再次出血[8]。
4 小结
综上所述，凶险性前置胎盘不仅引发胎盘植入，而且可引发产后大出血，直接威胁产妇生命安全。因此，提高凶险性前置胎盘的诊断水平具有重要意义。根据患者具体情况实施个性化治疗，最大限度减少产后出血量，改善母婴结局。
参考文献
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