颌面部电锯伤急诊一期整形美容修复
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[摘要]目的：探讨颌面部电锯外伤患者的一期急诊美容修复效果。方法：回顾性分析27例颌面部电锯伤患者，一期急诊行整形美容修复，全程预防瘢痕形成，行干预治疗。结果：术后随访4～12个月，1例术后2周出现腮腺瘘，1例患者出现凹陷性瘢痕，经干预治疗所有患者术后效果满意，无需二期手术修复。结论：颌面部电锯伤患者尽管创面污染严重、创缘碾挫不齐，经仔细清创、一期美容修复后，面部结构精细复位，效果满意。
[关键词]颌面部;电锯伤;一期修复;美容修复
[中图分类号]R782.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）06-0101-05
Abstract：Objective To investigate the emergency treatment and one period aesthetics repair effects in patients with maxillofacial injured by electric saw. Methods We retrospectively analyzed the 27 maxillofacial trauma patients injured by electric saw and give them the emergency treatment and one period aesthetics repair. All patients were using intervention treatment to revent scar formation throughout the healing process. Results Though postoperative 4-12 months follow-up，one patient emerged parotid duct fistula and another one was depressed scar. After effective and intervention treatment， postoperative results are satisfactory and avoiding the second operation. Conclusion Electric saw maxillofacial trauma wound is seriously contamination and have irregular edge.But after primary debridement and one period aesthetics repair，facial structure can be subtle restoration with excellent result.
Key words：maxillofacial;electric saw injury;one period repair; aesthetic techniques
颌面部作为人体最为暴露的部位之一，受到外伤的几率极高，而随着人们生活水平的提高，人们对外貌的要求越来越高，因此，急诊Ⅰ期整形美容修复是有必要的。颌面部电锯伤作为颌面部外伤的一种，在临床中较少见，本文就2017年6月-2018年6月笔者科室收治的急诊颌面部电锯伤一期行整形美容修复治疗的27例患者资料进行分析，术后效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：共27例患者，其中男25例，女2例，均为工人或农民。年龄31～67岁，平均46岁;手术时间：伤后3～17h，平均为9.625h。其中伴腮腺及导管损伤8例，伴泪小管损伤3例，伴颌颌面部骨折18例，伴面神经分支损伤7例。
1.2 术前准备：颌面部电锯伤患者多不合并全身其他外伤，行必要的术前辅助检查，如：血常规、颌面CT及颅脑CT等，出血较多患者建立静脉通道，必要时术前备血。与患者沟通美容缝合技术并告知不会没有瘢痕及其他病情相关可能并发症，降低患者期望值，减少不必要的医患纠纷等。在生命体征平稳的情况下予以手术。
1.3 手术处理方法
1.3.1 麻醉：采用局部浸润麻醉或全身麻醉。
1.3.2 止血：颌面部血供丰富加上電锯伤及多为切割伤，因而受伤后出血较多，应采用结扎、电凝药物等适宜的方式予以止血。
1.3.3 清创：颌面部电锯伤患者创面多可见电锯碎片、电锯表面铁屑等异物残留，清除较少且较大的异物时可采用单纯生理盐水等结合吸引器冲洗，在清除较多且较小的异物（类似于泥沙样异物）时可使用脉冲冲洗器，这样可提高异物清除率，降低术后感染风险，节省手术时间。
1.3.4 修复：电锯伤患者骨折多因强大的高速运转的电锯所致，多无明显移位。发生骨折时可一期予以骨折坚强内固定。另外，电锯伤虽为切割伤的一种，但是创缘却不像“刀”这类的锐器损伤整齐，创缘多碾挫，多需修剪创缘。损伤的神经、导管较难寻找，必要时可联合使用显微镜。涉及腮腺损伤时一定要紧密闭合腮腺及其包膜。电锯伤患者多无皮肤缺损，必要时可根据情况行局部皮瓣及植皮等术式。
1.3.5 缝合：采用整形美容外科缝合原则，创缘按解剖层次逐层闭合减张。因颌面部血运丰富，组织再生能力较全身其他部位强，缝合时间的选择上一期急诊缝合时间不局限于伤后6～8h，临床观察在伤后24～48h甚至更长时间，经清创后一期缝合愈合后与早期缝合无明显差别。充分修剪创缘后，逐层使用4-0可吸收缝线闭合深部及部分肌肉组织，5-0可吸收缝线闭合部分肌肉组织及皮下组织，6-0不可吸收缝线（眼睑可使用7-0不可吸收缝线）间断缝合表皮。 1.3.6 术后注意事项：为进一步预防感染，可使用抗生素及破伤风抗毒素。导管损伤患者携带义管，防止瘢痕挛缩继发阻塞;腮腺损伤患者术后注意清淡饮食，餐前口服阿托品等药物，患处加压包扎;上下颌骨骨折患者术后加强营养，必要时予以肠内或肠外营养;电锯伤患者因创面污染严重，术后多需辅以抗炎治疗;为得到良好术后恢复效果，可在拆线后外用抑制瘢痕增生药物、必要时激光治疗。
2 结果
本组共27例患者，随访3～12个月，均未出现红肿等感染症状，术后恢复较好，颌面部残留瘢痕最小化，均无明显的瘢痕增生、挛缩及畸形等并发症。1例患者早期出现凹陷性瘢痕经过局部按摩逐渐消失，1例患者愈合2周后出现腮腺瘘继续予以加压包扎，控制饮食餐前口服阿托品，约1个月愈合。1例患者因腮腺碾挫严重，腮腺导管碎裂呈几段，与患者家属沟通后予以摘除。均达到一期愈合，均无需二期整形修复手术，25例患者表示非常满意，2例患者表示满意。
3 典型病例
3.1 病例1：患者，男，48岁，因“被崩出的电锯碎片锯伤致面部疼痛、流血约6h”急诊入院。入院查体：一般状态平稳，全身检查未见明显异常。下颌可见裂伤一处，涉及下唇、下颌、颈部，创口碾挫严重不齐，下唇完全离断，可见下唇动脉断裂，创口内可见下牙槽骨、下颌骨骨折断端，部分牙齿外伤性缺失。上唇口腔黏膜可见一处裂伤，鼻部可见一处划伤。入院完善相关检查，无手术禁忌证，因骨折无移位，仅予以软组织的整形美容修复。术后予以全流食、预防感染等对症治疗，术后7d拆线效果满意。愈合后予以外用抑制瘢痕增生药物及激光治疗。术后6个月复查创口愈合良好，组织无错位、移位，无明显下唇变形，瘢痕不明显。术后随访恢复效果非常满意。见图1～3。
3.2 病例2：患者，男，52岁，因“操作电锯不当不慎被锯伤，致面部疼痛、流血约4h”急诊入院。入院查体：一般状态平稳，全身检查未见明显异常。左面部可见裂伤一处，长约15cm，自左侧颧弓经面颊部至下颌。创口碾挫极重，创口内可见大量血痂覆盖，可见多处活动性出血。部分创缘皮肤掀起成皮瓣。探查创口可见部分咬肌断裂，腮腺包膜受损，腮腺导管横断。睁闭眼功能正常，抬眉皱眉功能不受限，鼓腮无漏气，左侧口角略向下歪斜。入院完善相关检查，无手术禁忌证，无骨折。术中吻合腮腺导管，严密缝合腮腺及其包膜。分层美容缝合软组织。术后予以清淡饮食、加压包扎、口服阿托品，预防感染等对症治疗，术后7～9d拆线，效果满意。术后3周出现腮腺瘘，继续予以定期换药、加压包扎、口服阿托品等对症治疗2个月后愈合。腮腺瘘愈合1个月后复查，创口愈合良好，局部瘢痕挛缩。见图4～7。
3.3 病例3：患者，女，因“不慎被电锯割伤致面部疼痛、流血约4h”急诊入院。入院查体：一般状态平稳，全身检查未见明显异常。右面部可见裂伤一处，长约15cm，自右侧颧骨经面颊部至下颌角。创口碾挫极重，创口内可见大量血痂覆盖，可见多处活动性出血。部分创缘皮肤掀起成皮瓣。探查创口可见上颌骨骨折，骨折断端外露，咬肌断裂，腮腺包膜受损，腮腺导管横断，腮腺组织碾挫严重。右侧抬眉皱眉功能受限，鼓腮漏气，右侧口角略向下歪斜。入院完善相关检查，无手术禁忌证，伴上颌骨骨折。术中探查见腮腺导管碎裂成3段，腮腺组织碾挫严重，与患者家属沟通后摘除右侧腮腺。面神经颊支探查未及。术中一期予以骨折坚强内固定，分层美容缝合软组织。术后予以清淡饮食、加压包扎、口服阿托品、预防感染等对症治疗，术后7～9d拆线效果满意。术后2周右侧面部可见局部软组织红肿破溃，考虑散在残留腮腺组织所致。术后45d复查创口愈合良好，伴凹陷性瘢痕，考虑瘢痕挛缩所致。待3个月后瘢痕稳定仍有凹陷时考虑激光等治疗，患者对治疗效果满意。见图8～12。
4 讨论
颌面部电锯伤在临床中较为少见，多为操作不当、注意力不集中或机器老化等[1]导致电锯碎片崩出或直接作用于颌面部而导致的外伤，故受外伤患者多为农民或相关工种工人。属于切割伤的一种，但是与普通锐器造成的切割伤等相比，电锯常处于高速运转摩擦状态，作用于颌面部时作用力强大，温度较高，导致创口表面细胞热损伤，创缘不整齐且碾挫极其严重[2]，由此可能带来创口愈合不佳、术后瘢痕明显甚至伤及骨质或伴骨折等后果。再加上电锯本身生锈作用于伤口软组织时多残留较多碎屑，难以取出异物，导致手术时间延长、术后感染风险大大增加。
以往的颌面部外伤急诊患者，多关心的是伤口的止血、防止恶化处理及愈合等问题，较少关注由此带来的瘢痕明显、局部组织错位畸形愈合等其他美学问题及因创口愈合不佳甚至带来器官组织功能障碍，导致患者将承受巨大的心理压力及二期修复难度大、费用较高的经济负担。随着经济发展，生活水平的提高，人们对容貌的要求越来越高，因美容缝合修复技术可以尽可能减少缝合印迹及创口皮肤愈合时的瘢痕残留，尽可能细致的恢复颌面部各个解剖部位及功能，而越来越广泛应用于临床[3]。因此，急诊一期整形美容修复技术应用于颌面部电锯伤是有必要的。
颌面部电锯伤整形美容修复特殊要点：①术前准备：患者因伤情较危急多早期就诊于当地医院予以简单止血处置后前来就诊，尽管受伤时出血较多，但一般不至于发展成休克状态。尽管这样，在接诊过程中不可忽视系统评估[4]，尤其是应积极进行常规术前检查，必要时建立静脉通道，积极补液预防休克;②手术时机的选择：颌面部血运丰富，有较多吻合支，尽管电锯伤创缘碾挫，细胞损伤严重，愈合时间应相对延长，但是经过彻底清创、创缘修剪后，在抗感染方面及组织愈合能力上与普通切割伤相比无明显差别，在相同情况下仍强于全身其他组织。所以与其他颌面部外伤患者一样，一期急诊缝合时间不局限于伤后6～8h，临床观察在伤后24～48h甚至更长时间经清创后一期缝合愈合后与早期缝合无明显差别;③清创：电锯伤多伴有电锯碎片，清除这些异物时可使用生理盐水冲洗，但对于较旧的其上有很多铁锈的电锯来说，创口损伤组织上常伴有较多碎小的铁屑组织，难以彻底清除，此时建议使用脉冲冲洗器，临床观察可基本清除异物，术后辅以抗炎药物，本组患者均未见创口感染。常规清除碾挫重或坏死组织，修剪创缘后，以期更满意的术后效果;④修剪创缘：颌面部电锯伤创口多为不规则曲线形，应在保证减张逐层缝合后双侧颌面部基本对称，无明显组织器官牵拉变形的基礎上尽量修剪创缘，将创口创缘变为较直的线形以改善术后愈合效果;⑤局部可设计皮瓣、植皮或扩张器修复：部分患者损伤后表现为局部皮肤缺损，较植皮来说优先考虑局部皮瓣，存活几率大，抗感染能力强且局部皮肤颜色、纹理较一致，术后无明显瘢痕挛缩、色素沉着[5-6]，如：菱形皮瓣、A-T皮瓣、对偶皮瓣等。当缺损面积较大时可考虑植皮或扩张器修复;⑥美容缝合：早期损伤后结构组织较清晰，缝合时组织对合较容易，根据创口情况，采用“微创、无张力”的整形美容原则实施手术[7-9]尽量选择细小的针线，以减少术后瘢痕[10-11]，但不可仅追求针小线细使得线对皮肤的切割作用增强影响术后创口恢复效果。一般颌面部可采用4-0可吸收缝线闭合深部及部分肌肉组织，5-0可吸收缝线闭合部分肌肉组织及皮下组织，6-0或7-0不可吸收缝线间断缝合表皮，使表皮呈微突;⑦其他：电锯伤损伤具有偶然性、不确定性的特点，多涉及多个颌面部组成单位。损伤致腮腺及导管区，需同时行腮腺腺体修复、导管吻合。根据临床经验，此类患者根据损伤分别予以加压包扎，携带义管，口服阿托品，清淡饮食等治疗，预防腮腺瘘等并发症[12]。涉及泪小管时，因创缘碾挫不齐，吻合难度大，必要时可用显微镜协助治疗;涉及骨折时，根据有无移位、畸形、患者精神状态身体耐受性等综合考虑是否行骨折复位手术;涉及面神经损伤时，患者外观影响较大，患者术后恢复时间更长，必须耐心与患者提前进行沟通，进行心理健康教育，减轻心理压力，配合医生进行后续治疗。此外，电锯的高速运转接触颌面部时可造成颅内积气等颅脑损伤，在接诊时应注意检查颅脑CT[13];⑧抗炎治疗：电锯伤患者创口多污染严重，异物残留，为进一步预防感染，可使用抗生素及破伤风抗毒素[14-15]。避免感染后创口炎症加重导致瘢痕明显;⑨后续美学治疗：有更高美学要求的患者，建议拆线后外用抑制瘢痕增生药物，根据愈合情况结合激光、IPL、射频和超声波辅助单独或联合用药技术，改善瘢痕的外观[16]。 综上，颌面部电锯伤在保证病情稳定的情况下，均需急诊一期行整形美容修复术。既避免了二次手术修复时手术难度增加且效果不好，也避免了给患者带来严重的心理负担及经济负担，甚至医疗纠纷。急诊一期行整形美容修复术后瘢痕小且不明显，外形多无畸形，颌面部组织器官功能无障碍，术前术后对比明显，患者对术后效果多非常满意。
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[收稿日期]2019-01-16
本文引用格式：尹霞，刘海鹏，张维，等.颌面部电锯伤急诊一期整形美容修复[J].中国美容医学，2019，28（6）：101-105.
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