脐带结扎时间对早产儿脑室内出血的影响

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　　[摘要]目的 探討脐带结扎时间对早产儿脑室内出血的影响。方法 选取2016年9月～2018年9月于佛山市南海区第六人民医院经阴道分娩且出生时无窒息复苏的240例早产儿作为研究对象，根据密封信封法分为对照组和实验组，每组各120例。对照组出生后15～30 s结扎脐带，实验组出生后30～45 s结扎脐带。比较两组早产儿出生后的血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、胆红素峰值水平及脑室内出血严重程度；比较两组早产儿出生后6、24、72 h脑室内出血和颅内出血的发生率。结果 实验组的Hb水平与Hct水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的胆红素峰值水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组出生后72 h脑室内出血及颅内出血发生率显著高于出生后6 h与出生后24 h，出生后24 h脑室内出血及颅内出血发生率显著高于生后6 h，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组出生后72 h脑室内及颅内出血发生率显著高于出生后6 h，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组出生后72 h的脑室内及颅内出血发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；出生后72 h，两组脑室内出血严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 脐带结扎时间可影响早产儿脑室内出血发生率，通过合理延迟脐带结扎有利于减少早产儿脑室内出血发生风险，改善早产儿预后，提高人口素质。
　　[关键词]延迟脐带结扎；早产儿；脑室内出血；关系
　　[中图分类号] R722 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0124-04
　　Effect of umbilical cord ligation time on intraventricular hemorrhage in premature infants
　　ZHENG Zeng-xin1 ZHANG Jian-hua1 ZHANG Rong-hua1 WU Shi-guang1 ZHANG Bing2 XIA Li-feng3
　　1. Department of Neonatology， Nanhai Sixth People′s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528248， China； 2. Department of Obstetrics， Nanhai Sixth People′s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528248， China； 3. Department of Ultrasonography， Nanhai Sixth People′s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528248， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of umbilical cord ligation time on intraventricular hemorrhage in premature infants. Methods A total of 240 premature infants delivered via vagina and resuscitated without asphyxia at birth in the Sixth People's Hospital of Nanhai District of Foshan City from September 2016 to September 2018 were selected as the research objects， they were divided into control group and experimental group， 120 cases in each group according to the sealed envelope method. The umbilical cord was ligated 15-30 seconds after birth in the control group and 30-45 seconds after birth in the experimental group. The postnatal hemoglobin （Hb）， hematocrit （Hct）， peak bilirubin levels and the severity of intraventricular hemorrhage were compared between the two groups. The incidence of intraventricular hemorrhage and intracranial hemorrhage at 6， 24 and 72 hours after birth were compared between the two groups. Results The levels of Hb and Hct in the experimental group were significantly higher than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. There was no significant difference in peak bilirubin levels between the two groups （P>0.05）. The incidence of intraventricular hemorrhage and intracranial hemorrhage at 72 hours after birth in the control group was significantly higher than that at 6 hours and 24 hours after birth， and the incidence of intraventricular hemorrhage and intracranial hemorrhage at 24 hours after birth was significantly higher than that at 6 hours after birth， the differences were significant （P<0.05）. The incidence of intraventricular and intracranial hemorrhage 72 hours after birth in the experimental group was significantly higher than that 6 hours after birth， the difference was significant （P<0.05）. The incidence of intraventricular and intracranial hemorrhage 72 hours after birth in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the difference was significant （P<0.05）. 72 hours after birth， there was no significant difference in the severity of intraventricular hemorrhage between the two groups （P>0.05）. Conclusion Umbilical cord ligation time can affect the incidence of intraventricular hemorrhage in premature infants. Reasonable delay of umbilical cord ligation can reduce the risk of intraventricular hemorrhage in premature infants， improve the prognosis of premature infants and improve the quality of the population. 　　[Key words] Delayed umbilical cord ligation； Premature infants； Intraventricular hemorrhage； Relationship
　　颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）是新生儿较常见的疾病，以脑室内出血（intraventricular hermorrhage，IVH）最为常见，IVH多发于早产儿，严重时可出现脑积水、脑室周围白质软化等并发症，是早产儿致残与死亡的主要原因[1-2]。如何预防和降低早产儿ICH发生率是当前围生医学关注的焦点[3]。研究表明，早产儿脑室周围-IVH（periventricular-intraventricular hermorrhage，PIVH）发生率高达45%，且多发生在出生3 d内[4]。我国面临发病率高、治疗难度大、预后差的IVH现状。因此，研究如何预防早产儿IVH具有重要临床意义[5]。延迟脐带结扎作为一项促进胎盘向新生儿输血的简单操作，能对早产儿血流动力学产生影响[6]。本研究通过对经阴道分娩且无需复苏的新生儿进行适当的延迟脐带结扎，观察其与IVH发生率的联系，为临床研究提供参考，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年9月～2018年9月于佛山市南海区第六人民医院经阴道分娩且出生时无窒息复苏的240例早产儿作为研究对象，产科医生或新生儿科医生均向家属交代延迟结扎内容，新生儿出生后头颅彩超检查清楚后，根据密封信封法分为对照组和实验组，每组各120例。对照组中，产妇年龄22～34岁，平均（26.49±5.72）岁；早产儿胎龄28～37周，平均（32.23±4.82）周。实验组中，产妇年龄21～36岁，平均26.63±6.14）岁；早产儿胎龄28～37周，平均（32.18±4.76）周。两组产妇与新生儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核同意。
　　纳入标准：胎龄28～37周经阴道分娩者；出生时无窒息复苏者；产妇及家属对本研究知情同意，且已签署知情同意书。排除标准：先天性脑发育异常者；凝血功能异常者；活力差，需立即脐带结扎者；新生儿畸形者；产妇情况不稳定，不宜延迟脐带结扎者。
　　1.2方法
　　所有入组对象均在出生后开始计时，对照组早产儿在出生后15～30 s规范完成脐带结扎；实验组早产儿在出生后30～45 s内规范完成脐带结扎。随后经过统一培训的高年资超声科医生在两组早产儿出生后6、24、72 h分别进行头颅B超检查，了解两组早产儿IVH及ICH的情况，统计各个时段出现IVH的例数和发生ICH的总例数，并对IVH的患儿进行进一步严重程度的分度评估。
　　1.3观察指标及评价方法
　　比较两组早产儿出生后的血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、胆红素峰值水平及IVH严重程度；比较两组早产儿出生后6、24、72 h IVH和ICH的发生率。IVH严重程度：根据Papile分度法[7]对IVH新生儿进行严重程度分度评估。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 18.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组早产儿出生后Hb、Hct和胆红素峰值水平的比较
　　实验组早产儿出生后的Hb和Hct水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组早产儿出生后的胆红素峰值水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组早产儿各时间段IVH与ICH发生率的比较
　　对照组早产儿出生后72 h IVH及ICH发生率显著高于出生后6 h与出生后24 h，出生后24 h IVH及ICH发生率显著高于出生后6 h，差异均有统计学意义（P<0.05）；實验组早产儿出生后72 h IVH及ICH发生率显著高于生后6 h，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组早产儿出生后6 h与出生后24 h的IVH及ICH发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组早产儿出生后72 h IVH及ICH发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组早产儿出生后6 h与出生后24 h的IVH及ICH发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.3两组早产儿出生后72 h IVH严重程度的比较
　　出生后72 h，两组IVH严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　3讨论
　　IVH已成为早产儿死亡与存活神经系统发育障碍的重要原因，相关研究显示，胎龄越小，IVH越常见[8]。早产儿脑室周围室管膜下存在脆弱易破坏的胚胎生发基质层是早产儿IVH发生风险较高的根本原因，生发基质易因缺氧、高碳酸血症、酸中毒等敏感因素发生坏死、缺血，导致IVH的发生[9]。国内学者指出，晚断脐有利于早产儿获得更多血供及铁储备，能够减少ICH等并发症的发生[10]。国外研究显示，通过延迟脐带结扎或挤压脐带，能改善脑血流灌注与氧合，减少早产儿ICH发生率，且目前尚无延迟结扎脐带导致新生儿脑室内发生风险增加的报道[11-12]。国内外研究均提示可从延迟脐带结扎着手降低早产儿IVH发生风险。但关于新生儿最佳断脐时间仍存在一定争议，2013年欧洲围产医学会建议新生儿出生后使其低于母体平面延迟30～45 s结扎脐带，2014年美国妇产科医生建议为增加早产儿胎盘输血，应延迟30～60 s结扎脐带[13]。本研究选择在早产儿出生后延迟30～45 s进行脐带结扎，发现能够降低早产儿IVH发生率。 　　在20世纪60年代，产科学便建议在产妇第三产程中以即刻脐带结扎作为减少产妇出血与胎盘治疗的一种积极管理手段，但近年研究发现，即刻结扎可减少新生儿50%的红细胞数目水平，增加新生儿IVH发生概率，不利于新生儿健康[14]。也有学者指出，延迟脐带结扎可能增加新生儿高胆红素血症发生风险[15]。本研究结果显示，实验组早产儿的Hb与Hct水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组早产儿的胆红素峰值水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示相比于即刻脐带结扎，适当延迟脐带结扎可提高早产儿红细胞增多概率，但并未增加早产儿高胆红素血症的风险。实验组早产儿出生后72 h IVH发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示早产儿延迟脐带结扎有利于降低IVH发生风险，减少早产儿致残率及死亡率。国内有研究[16]显示，延迟脐带结扎与早产儿脑室出血具有相关性，早产儿通过合理延迟脐带结扎能够降低IVH发生率，改善预后，与本研究结论一致。推测获得这一结果的原因为，早产儿延迟结扎后能够从母体中获得更多血液与红细胞，可增加其血容量及红细胞数目，进而稳定脑血流，减少脑组织缺血-再灌注损伤，降低免疫因子水平而降低早产儿脑组织缺血坏死的风险，最后降低IVH发生风险[17-18]。虽适当延迟结扎能够降低早产儿IVH发生率，但最佳延迟脐带结扎时间及判断方法仍需进一步研究确认，同时本研究未对参与研究的早产儿进行长期随访和评估延迟结扎对儿童时期神经发育的影响，此方面有待深入研究。
　　综上所述，脐带结扎时间可影响早产儿IVH发生率，通过合理延迟脐带结扎有利于减少早产儿IVH发生风险，改善早产儿预后，提高人口素质。
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　　（收稿日期：2018-11-22 本文编辑：刘克明）
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