改善肾病综合征患者营养不良状况的护理进展

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　　[摘要]肾病综合征（NS）患者血浆蛋白丢失过多，多数患者伴有食欲不振、饮食知识缺乏、膳食摄入不足及结构不合理，部分患者因畏惧病情进展或体重增加，自发限制食物摄入量，导致营养不良状况发生，直接影响患者的临床治疗效果及生活质量。本文阐述NS患者营养不良状况、相关影响因素、营养状态的评估方法、饮食营养的护理干预及遵医嘱药物干预等，目的在于为改善NS患者的营养状况提供专科护理理论依据，改善患者临床预后，提高其生活质量。
　　[关键词]肾病综合征；营养不良状况；护理
　　[中图分类号] R692.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0044-04
　　Nursing progress in improving malnutrition status of patients with nephrotic syndrome
　　QIN Yu-mei
　　Department of Nephrology， Red Cross Hospital of Wuzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou 543002， China
　　[Abstract] Patients with nephrotic syndrome （NS） suffer from excessive loss of plasma protein， most patients suffer from anorexia， lack of dietary knowledge， inadequate dietary intake and unreasonable structure. Some patients spontaneously limit their food intake because of fear of disease progression or weight gain， resulting in malnutrition， which directly affects the clinical efficacy and quality of life of patients. This article elaborated the malnutrition status of NS patients， related influencing factors， nutritional assessment methods， dietary nutrition nursing intervention and drug intervention according to doctor′ advice， the purpose was to provide the theoretical basis of specialized nursing for improving the nutritional status of NS patients， improve the clinical prognosis of patients and improve their quality of life.
　　[Key words] Nephrotic syndrome； Malnutrition status； Nursing care
　　肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为临床表现的一组综合征[1]，是临床常见的慢性肾脏病。在我国，其发病率较高，约占肾活检病例的40%，近年来继发性NS的发生率明显增加，老年、糖尿病、肿瘤患者及妊娠女性NS的发生率呈增长趋势[2]。该病病因复杂，病程长，治疗难度大，复发率高，尤其是难治性NS，常因大量蛋白尿难以缓解导致肾功能衰竭[3]，或出现各种并发症，严重危害患者的生命健康及生活质量。临床研究发现，NS的发病机制与患者饮食习惯息息相关，而营养不良使NS患者机体抵抗力进一步下降，增加感染机会，是导致疾病复发和疗效不佳的主要原因，通过合理饮食营养干预，可有效改善营养状况及肾功能，延缓和抑制病情进展，提高患者的生活质量及治疗效果。
　　1 NS患者营养不良状况
　　NS患者由于大量蛋白质（主要是清蛋白）从尿中丢失，普遍存在蛋白质营养不良；常伴有胃肠道黏膜水肿及腹水，导致膳食摄入及消化吸收减少、部分患者因饮食知识缺乏或结構不合理使得营养不良进一步加剧。血浆白蛋白不但是机体的营养物质，在机体物质代谢、分子运输、解毒、维持胶体平衡中也发挥着重要作用，同时还能维持球蛋白的稳定性[4]。研究显示，血清清蛋白水平及BMI指数过低是导致NS患者复发的主要因素[5]。有学者在调查中指出，当前NS患者的热量摄入量为（25.37±6.58）kcal/（kg·d），蛋白质为（0.81±0.34）g/（kg·d），该数值远远低于中国居民膳食营养素参考摄入量，提示NS患者是营养不良的高风险人群[6]。
　　2 NS患者营养不良的相关因素及临床表现
　　NS患者大量血浆蛋白随尿液丢失是造成机体营养不良的主要原因，患者因疾病伴随的厌食、胃肠道功能障碍、代谢性酸中毒和持续的微炎性状态以及饮食知识缺乏、膳食摄入不足或结构不合理等因素加快了营养不良的发展[7]。NS营养不良主要临床表现为肌肉萎缩、维生素D缺乏、低钙、缺铁性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进等。
　　3营养状态的评估
　　营养评估方法很多，单一的营养评估方法不能全面地评估患者的营养状况，需结合多项指标综合评估，及早判断和识别临床营养不良问题能够为早期临床营养干预提供依据[8]。常用的营养评估方法有营养评估量表（包括主观综合性营养评估表、微型营养评估表、营养不良-炎症评分量表等）、人体测量学指标、机体成分营养测量评估、实验室营养评估指标（包括血红蛋白、血清总蛋白、清蛋白、转铁蛋白、胆固醇、肾功能、血钙、血钾及24 h尿蛋白定量等）、饮食记录等，同时应关注饮食干预后患者的临床症状及生活质量是否得到改善。 　　4 NS患者的饮食营养护理干预
　　4.1健康教育
　　改善患者营养不良现状，需要患者具有良好的饮食依从性，健康教育是提高患者饮食依从性的主要途径[9]。护理人员根据患者及家属的理解能力、文化程度采取多种教育方式，组织知识讲座、多媒体教学、发放图文并茂的小册子、个性化授课等多种方式对患者进行疾病相关知识、饮食知识和行为教育，改善烹饪方法，帮助患者建立科学的饮食习惯，强调“食治胜于药治”，让患者充分认识改变饮食习惯的重要性，重视营养不良所导致的危害，提高遵医行为，维持营养物质摄入均衡。向患者发放《食物营养成分手册》《主要食物蛋白质量表》《膳食营养素参考摄入量表》，教会患者使用中国肾脏病食物交换份，根据个人的宗教信仰、饮食口味、饮食习惯、经济能力等选择食物种类，制订多样化、易实施的饮食方案，也可以选择与三大营养素的食物交换份，以平衡膳食[10]。患者出院后，营养教育通过微信及延伸护理服务展开，护理人员应定期进行电话回访或通过微信进行饮食咨询或指导，促进患者遵医饮食，养成良好的饮食习惯。
　　4.2合理控制营养物质的摄入
　　营养代谢紊乱是NS的最基本特征之一，其中以脂质和蛋白质的代谢异常最为显著[11]。在饮食营养干预中，合理控制蛋白质、脂肪、钠盐等的摄入量，以纠正机体负氮平衡，降低肾小球的高灌注、高滤过，延缓肾功能恶化进展。首选口服或肠内营养摄入营养物质，对于不能耐受口服和肠内营养者，必要时肠外营养补充营养物质。由于NS患者机体抵抗力下降，进行肠外营养治疗时注意防止感染发生。
　　4.2.1蛋白质的摄入 蛋白质的摄入量应根据患者的病情及肾功能而定。患者有大量蛋白尿、无肾功能损害时，允许进食高蛋白饮食，以维持机体需要，弥补尿内蛋白丢失及激素引起的消耗，控制在80～100 g/d为宜[12]，随着食欲的改善，可将蛋白质摄入量增加至1.2～1.5 g/（kg·d）[13]。有研究指出，进食大豆为主的素食，可降低尿蛋白的排泄，减轻肾脏负担利于肾脏恢复，但对于大豆蛋白对肾脏的作用有待于进一步深入研究[14]。伴肾功能衰竭者，在肾功能不全第一、第二期，原则上宜减少饮食蛋白，推荐量0.8 g/（kg·d），从第三期起应开始低蛋白饮食，推荐摄入量0.6 g/（kg·d）[15]。进行透析的患者，蛋白质的摄入量为1.0～1.2 g/（kg·d）[16]，以补充透析过程丢失的大量蛋白质。饮食干预期间，严密监测患者的营养指标及肾功能指标，发现异常应立即调整蛋白质的摄入量，确保饮食安全。
　　4.2.2热量以及脂肪摄入 热量不足引起蛋白质合成减少和肌肉蛋白分解，因此维持足够的热量摄入，可减少蛋白质在体内燃烧和消耗，充分发挥其维持氮平衡的作用。肾功能正常者，热量控制在40～50 kcal/（kg·d），伴有肾功能不全者，热量控制在30～40 kcal/（kg·d），脂肪摄入尽可能使用植物油，宜低于总能20%，50～70 g/d[17]。
　　4.2.3水、钠、钾摄入 根据患者有无高血压、水肿及尿量情况，调节水分和钠盐的摄入量。高血压、水肿、少尿患者，严格限制钠盐摄入，食盐<2 g/d[18]；液体摄入量大约等于前一天尿量+500 ml；24 h尿量>1000 ml；无明显水肿者，可将钠的摄入量控制为2～4 g/d，进水量可适当增加[19]。患者血由于浆胶体渗透压下降，醛固酮分泌量增大，加之呋塞米等利尿剂的应用，钾盐的丢失较为严重，应根据电解质情况适当补钾，以促进病情康复。
　　4.2.4微量元素的摄入 NS患者由于摄入减少、与蛋白结合的部分微量元素随蛋白经尿液流失，导致缺铁性贫血及维生素D、钙、锌、镁等缺乏。护理人员应鼓励患者进食奶类及奶制品、虾皮、鱼、禽、蛋、肉类及动物血（如猪血、牛血、鸡血等），适当进食坚果，多食新鲜蔬菜类及水果以补充微量元素及维生素，必要时在合理饮食的基础上遵医服用药物补充维生素及微量元素。补充铁剂应避免饮用咖啡、浓茶，避免同时摄入大量钙剂、锌剂，以免影响铁剂吸收[20]。肾功能受损时机体内的维生素P排出量会减少，可减少维生素P摄入。
　　4.3促进食欲，改善营养不良状况
　　4.3.1建立科学的饮食习惯 NS患者常伴有胃肠道黏膜水肿及腹水，导致消化吸收功能障碍，宜进易消化、清淡、半流质饮食；鼓励患者少量多餐，改进烹饪方法，确保食物色、香、味俱全；对于低盐或无盐饮食者，指导患者在食物中添加醋、糖、葱等替代食鹽以促进食欲；需控制饮水者，指导患者在水中加入柠檬片、山楂片以减轻口干促进食欲；对于胃肠运动减弱者，嘱其细嚼慢咽，避免进食油腻食物，必要时适当使用食欲刺激剂及胃肠动力药，需注意观察药物的不良反应。
　　4.3.2心理干预 NS病程长，复发率高，长期服用糖皮质激素治疗可导致患者出现满月脸、肥胖、感染、骨质疏松、无菌性股骨头坏死等副作用，复发率高，患者易出现烦躁、焦虑及抑郁情绪。研究显示，抑郁评分、焦虑评分与营养状态成负相关[21]，因此良好的医患关系、有效的心理干预能使患者愉悦地接受治疗，增长营养知识，提高治疗效果，减少并发症。社交不活跃会导致能量摄入不足，不利于患者的营养状态和病情，医护人员应鼓励患者进行正常的社交活动，加强与社会的联结，如鼓励年纪较轻、病情稳定、生活自理的患者回归工作岗位及社会，满足自我实现的需求；鼓励老年患者根据自己的兴趣爱好适当参加家庭活动及社交文娱活动，做一些力所能及的事情，充实自己的生活，实现自身价值，以积极的心态面对疾病。
　　4.3.3运动疗法 运动不仅可以促进食欲，改善蛋白质能量摄入不足及蛋白质能量耗竭，促进活动能力，还可减轻其生理症状，改善情绪，增强自信心，使其以积极乐观的态度面对疾病。因此，多鼓励患者适量运动，以有氧运动为主，可选择行走锻炼、慢跑、爬楼梯、骑自行车、打太极拳等运动方式，运动应体现个性化，根据患者的实际情况而制订计划，一般每天运动2～3次，每次时间控制在20～30 min，原则上以稍微出汗、不感觉劳累为度，不宜进行高强度运动，以防意外伤害发生。 　　4.3.4中医干预 NS属中医学的“水肿”“虚劳”，临床治疗研究发现，穴位按摩、贴敷及辨证饮食方案均可以达到改善患者营养状况的目的。研究显示，选用中药贴敷于相应的腧穴上，通过刺激腧穴，辅以指腹顺时针方向按摩内关、合谷、足三里等穴位，可达到疏经通络、调整脏腑的功效，一定程度改善患者食欲减退的症状[22]。中医辨证饮食对肝肾阴虚者辅以滋阴食物如山萸肉粥、枸杞达到滋阴补肾的功效；脾肾阳虚者采用健脾温肾食物，以此温肾阳补肾阴；外感风热者采用赤小豆等辛凉解表食物，以利水消肿、清热解毒；脾肾气虚者应采用暖胃补肾的食物，如生姜红枣汤、黄芪炖鸡肉[23]等进行食疗，能够在一定程度上改善患者的营养状况。有学者在研究中对中医干预方法的应用效果进行了观察，结果显示，干预后观察组的营养状况改善率为92.23%[24]。
　　5遵医嘱药物干预
　　目前对NS的治疗，单独的中医或者西医都无法获得满意的疗效，因此提倡中西医结合治疗以提高疗效。
　　5.1西药
　　针对NS的发病机制遵医嘱使用激素或者细胞毒药物通过抑制炎症和免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，改善肾小球基底膜通透性，发挥利尿消肿、消除尿蛋白等临床作用，从而达到改善患者营养状况的目的，取得一定成效，但不良反应明显，停药后复发率高[25]。
　　5.2中药
　　中医认为脾肾气虚、血瘀湿阻导致NS患者不能固摄精气，肾脉瘀阻，精血漏出脉道，随小便而下，变为蛋白尿[26]，这是形成营养不良的基本病因病机；提倡在激素治疗基础上，分期分型辨证论治，遵医嘱应用健脾益肾、益气养阴温阳、温阳补肾、祛湿泄浊、温阴活血利水等中药可使正气恢复，诸虚得补，减少肾精下泄[27]。有研究显示中药对于降低NS患者尿蛋白、改善机体的免疫功能有较好的疗效。
　　综上所述，NS患者普遍存在营养不良，目前主要通过广泛开展系统的健康教育，提高患者对治疗的重视度，帮助患者建立科学合理的饮食习惯，提高患者的自我管理能力及遵医依从性；指导患者合理应用相关饮食营养计算软件进行自我饮食监测[28]；实施个体化饮食管理、动态评价营养状况等科学合理的饮食营养干预管理，对改善患者的营养状况有一定效果；同时也发现了不足之处，在此基础上笔者将进一步探索，不断完善饮食营养干预方法及管理，根据患者的实际情况制订切实可行的施教方案，维持营养摄入均衡，提高患者的生活质量。
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　　（收稿日期：2019-01-21 本文编辑：祁海文）
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