用信息化技术支撑急性胸痛患者三级救治模式的研究
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摘要 近年来，建立急危重症三级救治网络越来越受到重视，对于急性胸痛患者而言，信息化技术的运用更是一大福音。急性胸痛主要有心源性胸痛、非心源性胸痛两类，按照预后可分为致死性及非致死性，胸痛三联征是诊断的要点。主要就急性胸痛诊断方法、急性胸痛严重等级及信息化技术用于急性胸痛患者三级救治模式等要点进行综述。
关键词 急性胸痛;信息技术;三级治疗
胸痛是急诊收治的常见危重症表现之一，是许多高致死性疾病的首发症状，胸痛中心源性猝死危害最大。资料显示，我国心源性猝死的发病率为41/100 000左右，以高压力职业人群为主，青少年发病率明显上升。除心源性猝死之外，肺动脉栓塞、主动脉夹层等也都对患者的生命安全造成了威胁。把握致死性疾病通常的治疗时间窗，快速鉴别急性胸痛发病原因，把握治疗时机，对于降低胸痛死亡率、改善患者预后具有非常重要的意义。
三级分诊是指护士根据病情将病症分为非重症、普通重症.危及生命急重症，并根据病情的分级不同选择不同的区域。一般患者由导诊员护送至绿区，患者5 - 10 min内可以得到医生的救治;普通重症患者由导诊员护送至黄区，患者2-5 min内得到救治，危及生命急重症的患者通过绿色通道入红区立刻抢救。
急性胸痛的概述
急诊就医中急性胸痛是常见原因，一定程度上也存在地域性，随着我国老龄化加剧，急性胸痛患者逐年上升。急性胸痛前3位病因为急性冠脉综合征（ACS）、肺动脉栓塞、急性主动脉夹层。急性胸痛死亡率高于其他症状急诊入院者，在美国心肌梗死漏诊是急诊医疗纠纷的首位原因。ACS往往带有心电图的明显改变、心绞痛症状，但并不是每位患者临床表现都为典型性，通常临床表现存在相似性也存在特异性，这就使得准确的诊断显得十分重要。
急性胸痛诊断
经验性诊断：医师业务水平是造成院间急性胸痛诊断效用差异的主要原因6 中国社区医师2019年第35卷第1期之一。经验性诊断主要依赖于病史、临床表现、危险因素等。经验丰富的医师鉴别急性胸痛的效率和准确度往往高于经验不足的医师。疾病诊断本身是一种循证的过程，不同医师各种能力不尽相同，在思维评判、循证、把握诊断流程、收集信息等方面都具有差异性，这直接影响诊断水平[1]。
影像学检查：影像学检查是诊断急性胸痛的主要方法，首选的CT被广泛用于胸痛的检查，扫描速度快、成像质量高，TROCTA技术、MR技术、3D CEMRPA技术、超声技术在影像学检查方面也都有应用。
心电图：心电图在急性胸痛中的诊断价值非常高，在某些方面的价值更是不可替代。近年来，基于数字化管理，有效分析心电图特征，辅助计算机诊断，诊断效率显著提高。采用动态心电图效率明显上升，采用心电图数字化诊断系统，更是明显提高了工作效率和准确率[2]。
标志物检查：标志物检查主要是指血清标志物，已成为辅助诊断急性胸痛不可或缺的方法，常用的诊断标志物有心肌损伤标志物、炎症标志物等。
急性胸痛的危险分层和临床对策
当前，应用于急性胸痛危险分层的评分系统很多，比较常用的多来源于ACS的危险分层，虽然大多并非针对急性胸痛患者，但对于急性胸痛患者危险评估，国际和国内的指南多借用这种评分，常用的有GRACE评分和TIMI评分。需要特别提出，大多数的危险分层都是以ACS为基础来评估高危患者，对于低危胸痛患者需参考HEART评分。
TIMl评分：TIMI评分共7个项目，每个项目1分，它是一个应用于胸痛患者危险分层及预测预后的危险评分系统。此评分所有数据来自心电图和临床特征，根据ACS疾病谱亚群其评分有所不同，推荐用于急诊急性胸痛患者危险评分为UA/NSTEMl评分系统。简单而容易获得的特点使得其适合于急诊室的应用，TIMl评分准确地对高危胸痛患者进行危险分层和预测已被证实。
GRACE评分：GRACE评分来源于前瞻性多中心的临床研究，研究对象广泛，都是全球的ACS注册患者。通过连续性地全面评估，包括入院时评估和出院时及长期预后评估，符合临床ACS患者的管理要求。GRACE评分变量涵盖了年龄、血压等多项心血管独立危险因素，而且GRACE评分全部变量均为客观指标[3]。
HEART评分：HEART评分首次以急诊室胸痛患者作为研究对象进行危险评分，最大的优势在于“病史”这一项，更加符合胸痛患者的早期危险分层流程。HEART评分的变量有病史，肌钙蛋白、心电图、年龄和危险因素。HEART评分每个变量有0、1、2分3个等级，不同于TIMI评分仅是二元变量而没有权重程度的差别，HEART评分可以识别低风险患者帮助其早期安全出院，又能发现潜在高风险患者实现早期介入治疗。急性胸痛2h快速诊断方案是由亚太9个国家和地区的ASPECT研究提出一种新的筛查方法，通过危险分类，可在入院后2h识别短期MACE，按照ADP分类为阴性的患者，预测其30d无MACE事件的敏感度和特异度均达99.7%。在整体上缩短胸痛患者的留院观察时间，该方案值得借鉴和推广，但是也存在一些争议。用信息化技术支撑急性胸痛患者三级救治模式
救治时间对急危重患者本就十分重要，尤其是像急性胸痛这种疾病，在整个中国来说发病率比较高，如果发病之后得不到及时救治，后期治疗效果影响非常明显。
因此利用信息化技术，搭载网络平台建立三级救治网络，打造急危重症救治圈是关乎民生的大事实事。建立市、县、乡三级救治网络体系，新建、完善城市社区卫生服务中心，建成基层急救网点、县级急救中心，提升市级救治中心的救治能力，打造中心城区0.5 h、市域范围2h急救国显得十分重要和必要。
市级急危重症救治中心医院既要制定全市急危重症相关规章制度、转运、救治流程，还要承担起协调市、县、乡三级救治网络，对市级协同单位、县（市、区）、基层急危重症救治网络人员开展培训，提升救治网络医疗卫生人员能力等方面的重任。
利用信息网络技术，远程会诊信息平台建成之后，市级急救中心可以同步会诊县级、甚至乡级急救中心的患者，并可以現场进行实时指导。另一方面，各级急救体系还将配备一定数量的、具备救治能力的转运型救护车。
三级救治网络体系建成之后，就可以实现“资源共享、双向转诊、急慢分治、上下联动、信息互通”的救治模式，最大限度缩短急性胸痛救治时间，提升救治能力。
通过心电信息与网络传输技术，以三级诊疗模式救治急性胸痛患者管理体系进行推广示范，实现急性冠脉综合征（ACS）的规范化管理。以建立区县医院胸痛中心为核心，带动二级医院、乡镇卫生院、社区医院共同建立在冠心病防治方面的医联体，提高广大医务人员冠心病的防治水平。积极推动不具备急诊PCI条件的医院，开展就地30 min内溶栓治疗，让急性心肌梗死患者死亡率、致残率明显下降，减少医疗费用。通过三级医院培养一批区县级医院的心血管专家团队，让胸痛患者在区县救治有技术保障。提高各级医院医生对急性胸痛的诊断与鉴别诊断水平，建立胸痛中心的区县，辖区内社区居民、农民对急性胸痛的认识水平显著提高。我院创建国家级（基层版）胸痛中心，对胸痛的诊断、治疗更加规范、合理、有效;急性心肌梗死的静脉溶栓对提高基层急性心肌梗死抢救成功率提供了保证。
用信息化技术支撑急性胸痛患者三级救治模式方法实用，不仅流程合理，而且组织严密，有利于危重患者在短时间内得到急救，从而为挽救生命获得了宝贵的时间，使工作人员能够在不同区域，快速、准确地进行救治，为成功抢救危重患者提供了有利的条件，对临床抢救成功率有重要意义。
参考文献
[1]江慧琳，陈晓辉.重视急性胸痛的危险分层优化急性胸痛管理流程[J].中华急诊医学杂志，2015，24（7）：700-703.
[2]戎其飞，苏思本.急性胸痛的危险分层和临床对策[J]中国全科医学，2002，5（12）：999-1002.
[3]葛振，费立博，张炜.急性胸痛患者心理状态及临床特征研究[J].临床急诊杂志，2014，15（3）：132-134.
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