浅谈糖尿病非酮症高渗性昏迷的治疗及护理对策
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【摘要】 目的 根据糖尿病非酮症高渗性昏迷（HONK）的临床特点， 探讨护理措施对其治疗的影响。方法 回顾性分析11例糖尿病非酮症高渗性昏迷患者的临床资料。结果 11例患者经过有效的治疗及护理措施， 1例因肾功能衰竭死亡， 其余10例好转出院。结论 在糖尿病非酮症高渗性昏迷的治疗护理过程中， 需要医生、护士以及患者三个方面的共同协作配合， 及时治疗， 并采取合理专业的护理措施， 从而能够降低死亡率以及相关并发症发生率， 使患者有更好的预后， 值得临床推广与应用。
【关键词】 糖尿病非酮症;高渗性昏迷;护理效果
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.033
糖尿病非酮癥高渗性昏迷是一种严重的急性糖尿病代谢紊乱的临床病症类型， 其发病率低于糖尿病酮症酸中毒的发病率， 多见于老年人， 偶可发生于年轻的Ⅰ型糖尿病患者， 好发年龄为50～70岁， 男女发病率大致相同， 超过2/3患者发病前无糖尿病史， 或者仅有轻度症状。东营乐安糖尿病肾病医院2017年1月～2018年12月收治的11例糖尿病非酮症高渗性昏迷患者， 经过有效的治疗及护理， 取得了满意的效果。本文通过对11例糖尿病非酮症高渗性昏迷患者的临床资料进行回顾性分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析东营乐安糖尿病肾病医院
2017年1月～2018年12月收治的11例糖尿病非酮症高渗性昏迷患者的临床资料。其中男7例， 女4例， 年龄39～74岁。
1. 2 治疗及护理方法
1. 2. 1 评估
1. 2. 1. 1 糖尿病非酮症高渗性昏迷表现 糖尿病非酮症高渗性昏迷起病缓慢， 有研究报道[1]， 糖尿病非酮症高渗性昏迷主要表现原有糖尿病症状加重， 或无糖尿病史者出现多尿、多饮， 尿量常远远超过烦渴所致的多饮， 有些患者缺乏与脱水程度相适应的口渴感， 这是因为糖尿病非酮症高渗性昏迷老年人多见， 而老年人常有动脉硬化， 口渴中枢不敏感， 而且高渗状态也可使下丘脑口渴中枢功能障碍。由于渗透性利尿， 水分的丢失平均可达9 L（24%的体内总水量）[2]。
1. 2. 1. 2 危象期表现 患者可出现高渗透压、低血容量表现， 患者出现严重脱水症状、显著烦渴、声音嘶哑、皮肤黏膜干燥、弹性差、眼窝凹陷、尿少甚至尿闭。患者常常伴有呼吸增快， 但没有酮味。如果出现心动过速、血压下降、脉搏细弱即表示患者已进入休克状态， 护理人员要立即通知主管医生采取紧急处理措施。
1. 2. 2 急救措施
1. 2. 2. 1 补液 严重失水、高渗状态为糖尿病非酮症高渗性昏迷的特点， 故开始补充的液体以低渗液为好， 一旦血浆渗透压已降至330 mmol/L时即停止用低渗液。若患者有循环衰竭， 宜开始用等渗液。补液量3000～8000 ml， 平均补液量5000 ml。如有可能， 采用经胃途径补充水分是安全可取的。补液总量的1/3应在入院后最初4 h内输入， 极重度脱水者可输入1000 ml/h以上， 脱水初步纠正后， 输液速度可减慢。为了防止输液过量， 护理人员除了密切进行临床观察外， 还要注意监测患者血压、血浆渗透压、血细胞比容、尿量、心电图等， 并应注意患者心、脑、肾的情况。特别是对于老年人以及有心肺疾患者， 补液不宜太快、太多， 以免发生脑水肿、心力衰竭等。
1. 2. 2. 2 纠正电解质紊乱和酸中毒 失钾多较严重， 补钾与否应根据血钾及尿量来决定。如血钾正常或较低， 要在治疗开始时给予， 可在1000 ml液体中加入氯化钾3 g， 于4～6 h时内滴入。尿量应>50 ml/h才可以静脉补钾， 一般24 h内静脉给予氯化钾4～6 g。如果患者病情允许， 应尽量口服氯化钾。随着血容量增加， 肾功能得到改善， 尿量增多， 钾排出增多， 如果补充不足， 则可发生严重的低钾血症， 使患者病情进一步恶化。部分患者可有酸中毒， 轻度酸中毒在胰岛素治疗和补钾后， 可自行纠正而无需补碱。当二氧化碳结合力（CO2CP）<11.23 mmol/L， 可遵照医嘱输入1.5%碳酸氢钠溶液， 切忌使用高渗溶液或乳酸溶液， 以免加剧血浆高渗状态或造成乳酸性酸中毒。
1. 2. 2. 3 胰岛素治疗 大剂量胰岛素传统治疗方案可使血浆浓度下降过快， 超过脑细胞内血糖下降速度， 使脑细胞处于相对高渗状态， 导致水分向脑组织迅速回流而引起脑水肿、低血糖、低血钾等并发症， 4～6 U/h小剂量胰岛素持续静脉滴注可以避免上述并发症。
1. 2. 2. 4 抗感染及抗凝治疗 如果患者出现感染症状， 护理人员要及早遵照医嘱应用有效的抗生素， 并积极寻找感染源。对于出现心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等症状的患者， 护理人员都要及时与主管医生联系给予相应的治疗。血液有高凝状态、昏迷时间较长或者血栓形成时， 可考虑进行抗凝治疗。
1. 2. 3 病情观察与护理
1. 2. 3. 1 临床观察 迅速大量输液不当时， 可发生肺水肿等并发症;补充大量低渗溶液， 有发生溶血、脑水肿及低血容量休克的危险。如发现呼吸困难、咳嗽、烦躁不安、脉搏加快， 特别是在昏迷好转过程中出现上述表现， 要及时通知主管医生。
1. 2. 3. 2 肾衰竭 是本病主要死亡原因之一， 与原来有无肾脏病变、失水和休克程度、有无延误治疗等有密切关系， 要对有肾脏病变、失水过多、休克程度高、有延误治疗的患者密切观察。
1. 2. 3. 3 休克 如果患者休克严重且经过快速输液后仍不能纠正， 应详细检查并分析其原因， 并给予相应的处理措施。
1. 2. 3. 4 脑水肿 如经治疗后， 血糖有所下降， 酸中毒改善， 但昏迷反而加重， 或虽然一度清醒， 但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高， 要警惕脑水肿的可能。 2 结果
11例患者给予有效治疗及护理， 1例因肾功能衰竭而死亡， 其余10例好转出院。
3 讨论
糖尿病非酮症高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的急症。其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒， 患者常有意识障碍或昏迷。糖尿病非酮症高渗性昏迷死亡率高达30%～60%[3]， 应予以足够的警惕， 并给予及时的诊断和有效的治疗。在临床上， 糖尿病非酮症高渗性昏迷的同时有明显酮症酸中毒， 而典型的酮症酸中毒同时也存在着高渗状态， 可见， 糖尿病非酮症高渗性昏迷和酮症酸中毒之间可有很大的重叠， 这一点在临床工作中应予以注意[4-8]。东营乐安糖尿病肾病医院2017年1月～2018年12月收治的糖尿病非酮症高渗性昏迷患者11例， 经过有效的治疗及护理措施， 1例因肾功能衰竭死亡， 其余10例好转出院， 取得满意疗效。
综上所述， 在糖尿病非酮症高渗性昏迷的治疗护理过程中， 需要医生、护士以及患者三个方面的共同协作配合， 及时治疗， 并采取合理专业的护理措施， 从而能够降低死亡率以及相关并发症的发生率， 使患者有更好的预后， 值得临床推广与应用。
参考文献
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[收稿日期：2019-02-11]
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