中西医结合的困境与希望

作者:未知

  [摘要] 本文从中西医结合理论及其指导下的中西药联合应用入手,探讨了中西药结合治疗糖尿病的现状、困境和希望,指出中西药结合治疗糖尿病的优势和方向,并阐明当前糖尿病中西药结合治疗的主要问题是“去中医”化和中药效果不确切,从而明确了中药暂不能替代降糖西药,而中西药联合在较长时期内仍是国内治疗糖尿病的重要手段。
  [关键词] 糖尿病;中西医结合;困境;希望
  [中图分类号] R2-031          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210(2019)05(c)-0108-03
  [Abstract] Under the guidance of Chinese and Western Medicine combined application, this paper combines traditional Chinese and Western Medicine theory, discussing the combination of Chinese and Western Medicine treatment of diabetes status, difficulties and hope, pointing out the advantage of combination of Chinese and Western Medicine treatment of diabetes and direction, and expounding the main problems of combination of Chinese and Western Medicine treatment of diabetes. That is "go rid of traditional Chinese medicine" and not exact effect of traditional Chinese medicine, which comes to a conclusion that, traditional Chinese medicine can′t replace western hypoglycemic drugs, and the combination of Chinese and Western Medicine will be the main way to cure diabetes.
  [Key words] Diabetes; Combination of Chinese and Western Medicine; Predicament; Hope
  糖尿病是以高血糖和繼发的血管神经并发症为特征的慢性疾病[1]。截至2010年,我国18岁以上人群的糖尿病患病率已达11.6%[2],其中多数患者自诊断明确开始即口服降糖西药或注射胰岛素。由于这类药物有其自身的药效局限性或毒副作用,不少患者转而寻求中医治疗。中医的介入使这部分已经过西药治疗的糖尿病患者进入中西药结合治疗阶段。这就是独具特色的中西药结合治疗糖尿病模式。
  1 中西药结合治疗糖尿病的现状
  1.1 传统中医治疗糖尿病现状
  中国古代早已发现糖尿病,并按“消瘅”“脾瘅”等论治。由于传统中医对糖尿病的认识较为零散,常以该病发展过程中的诸多症状——如消渴、白浊、渴利等——为导向治疗,因而成就了与西医迥然的糖尿病辨治理论及方法。如朱丹溪言:“胸中烦躁,舌赤唇红,此渴引饮常多,小便数而少,病属上焦,谓之消渴……消谷善饥,饮食倍常,不生肌肉,此渴亦不甚烦,但欲饮冷,小便数而甜,病属中焦,谓之消中……腿膝枯细,骨节酸疼,精走髓空,饮水自救,此渴水饮不多,随即溺下,小便多而浊,病属下焦,谓之消肾[3]。”则分别依照消渴、消中、消肾辨证治疗糖尿病。然而,近代以来,随着西方医学的传入,中医对糖尿病的认识逐渐改变。特别是近几十年来,随着人们对糖尿病认识的深入,传统中医辨治理论已融入了现代医学的生理病理内容。仝小林[4]将糖尿病的自然演变过程分为郁、热、虚、损四个阶段,并认为郁、热阶段的病理基础以胰岛素抵抗为主,胰岛β细胞损伤轻微,而虚、损阶段胰岛β细胞损伤加重。
  1.2 中西药结合治疗糖尿病的出现
  中西医在理论上的沟通一定程度改变了传统中医以症状为导向的辨治基础,同时传统组方原理也受到以药理为依据选方用药的挑战。通过古今治疗糖尿病方比较,现代医家治疗糖尿病使用频次最高的前五味药依次是黄芪、山药、生地、天花粉和丹参,而其中黄芪、山药和丹参的使用次数却未在古方用药中排进前十[5]。这一变化与天然药物降糖活性研究的深入不无关系。例如黄芪内的多种化学成分,如多糖类、皂苷类、黄酮类及其挥发油等,都具有调节糖尿病病理改变的生物活性[6],而体内外实验[7]证明,山药提取物亦可显著降低血胰岛素和血糖水平,并可促进脂肪细胞的葡萄糖摄取。参照药理作用组方,从组方方法上看已属中西药联用。另一方面,中西医结合的辨治方法,催生了糖尿病治疗的中西药联用模式。如降糖保肾方联合厄贝沙坦治疗早期糖尿病肾病,以厄贝沙坦降低血压,减轻尿蛋白,延缓肾功能衰竭;同时联合中药以缓解临床症状,改善血生化指标[8]。尽管这种联用方法在临床及实验室研究中极为普遍,但其中中药部分改善相关生化指标的临床效果尚需多中心、大样本的临床试验证实[9]。
  2 中西药结合治疗糖尿病的困境
  2.1 中医理论“西医化”
  近代以来,中西医理论汇通的美好愿望多以中医西化而终。由于中医师临床诊疗工作主要集中在对症状、体征和体质信息的收集上,在与长于量化的现代医学结合时,常出现以微观病理套用中医治法的现象。如“空腹血糖高”,考虑是胰岛素分泌不足,其原因可能是周围炎症浸润,造成胰岛细胞受损;也可能机体自身的免疫识别出现问题,抗体攻击胰岛细胞所致,应考虑从清热和活血方面治疗。依据现代医学的生理、病理学选药用方,实质是对中医理论“西医化”。它让糖尿病的中西医结合治疗在理论上陷入“去中医”化的困境,所谓中西医结合也因此变得名不副实。   2.2 西医指标“明确化”
  理论上的“去中医”化,反映了糖尿病的中西药结合临床应用困境。传统“三消”理论据消渴而立,而糖尿病除“三多一少”外还见多项生化指标异常,且随病程延长并发症丛生。“三消”理论指导下的治法方剂,能改善相关症状,却尚无确切证据证明其能有效改善生化指标,因而常需加用降糖西药。祝谌予嘱已服西药降糖药或注射胰岛素的糖尿病患者,在中药治疗期间不要骤停西药,而要根据监测血糖下降情况逐渐减量[10],也从侧面反映出中药降糖起效较慢的事实。由于中药的降糖效果不如口服降糖药确切,其与降糖西药的联合也饱受诟病,被比作“鸡叫天亮,鸡不叫天也亮”。其次,中西药结合的临床应用尚需高质量循证证据。尽管在糖尿病的中西药结合治疗中,中、西药单用都有一定疗效,但其联用时并非总能产生协同作用。如玉泉丸与二甲双胍联用,在降血糖方面具有拮抗作用,并抑制二甲双胍的排泄[11]。最后,降糖西药间的联合治疗亦可解决单药疗效不佳的问题。早在二十多年前即有大量研究证实胰岛素和磺脲类药物同用可解决2型糖尿病患者继发性药物失效的问题[12]。近年来,随着新型口服降糖药的出现,在使用基础胰岛素上联用利拉鲁肽等[13]降糖西药的研究愈见深入,留给中药的舞台越来越小,在《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》中甚至见不到中医药的踪影。糖尿病的中西药结合治疗也面临“去中医”化威胁。
  3 中西药结合治疗糖尿病的希望
  尽管面临理论与临床应用的困境,中西药结合仍是我国治疗糖尿病的重要手段,对其进行研究既是现实需要,也是该病特殊的病理表现所需。对无临床症状的糖尿病患者,传统中医常无证可辨。由于其仅表现为生化指标异常,因此结合现代药理研究组方,是当前治疗这类患者的最佳方法。如针对尿糖不降重用花粉或乌梅,尿酮体阳性加黄芩、黄连、茯苓、白术等[14]。其次,大量研究[15]表明,尽管单纯使用中药降血糖作用并不显著,但与西药降糖药联合,常能实现协同作用,从而实现比各自单独应用更佳的降糖效果。如以二甲双胍联合益气养阴中药治疗2型糖尿病可显著改善临床症状以及血糖和糖化血红蛋白,效果较单用二甲双胍好[16]。通过对降糖药的长期效果观察,中西药制剂消渴丸对血糖的改善作用较单用格列本脲更为持久,不易发生继发性失效[17]。同时,某些效果确切的西药联合中药,还可兼顾糖尿病并发症,如以中药活血通络合剂(熟地、当归、赤芍等)联合弥可保注射液治疗糖尿病周围神经病变[18]。对临床研究者而言,中西药联用也是兼顾患者利益和研究目的不二选择。由于降糖西药具有确切的疗效,在此基础上联用中药,可间接观察中药效果,为中医药防治糖尿病提供进一步临床研究证据。这些在药物层面的中西药合用,将着眼点放在客观疾病本身,绕过了中西医理论上的鸿沟,对糖尿病的中西医结合研究更具实用价值。
  另外,中西药结合也为糖尿病药物的开发和改进提供了新的思路。中药有效成分的研究是近年来研究的热点。其较中药原药的药理机制和作用靶点更明确,与降糖西药结合——如桑叶生物碱和二甲双胍联用[19]——是降糖新药开发的便捷途径。同时,新作用靶点的发现和研究深入,也为中西药结合提供了契机。最新研究[20]发现,葛根芩连汤可通过改变肠道菌群显著降低空腹血糖和糖化血红蛋白,与作用靶点不同的降糖西药联用或可更好改善糖尿病病情。钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2,SGLT-2)抑制剂达格列净不依赖胰岛素,通过抑制肾小管重吸收降低血糖,在此基础上联用中药,或可预防和改善该药可能带来的鼻咽炎和尿道生殖器炎症等不良反应。在剂型上,中西药制剂较降糖西药更灵活。如消渴丸在制剂工艺中将一片格列本脲2.5 mg的含量均匀分散在10丸消渴丸中,使该药的临床运用更个体化、精细化,便于弹性调整剂量。另外,中药注射液也是开发中西药合剂的潜力军。有研究[13]发现参麦注射液多用于心血管疾病及肿瘤姑息治疗阶段,而以之联合胰岛素注射却可有效保护胰腺β细胞。
  4 总结
  张锡纯等提出中西药合用已有1个世纪。百余年间,尽管存在“中医西化”等问题,中西医结合的理论和临床研究仍取得了长足进展。中西药联合治疗糖尿病是在内分泌领域对中西医结合的践行。无论是中药西用,还是中西药联合运用,都在控制糖尿病和改善其并发症方面具有临床实用性。
  在我国,绝大部分糖尿病患者都自觉或不自觉地接受过中西药结合治疗。这部分患者中,一部分自服用中药开始便停用西药,一部分经中西药联用后减少或停用西药,还有的患者始终中西药联用或停用中药。由于缺乏系统统计和长期追踪调查,这些变化的真正原因尚待明确。然而不可否认的是,目前中药的降糖效果仍与作用靶点明确的降糖西药有较大差距,尚不能將其替代,因而中西药联合在较长时期内仍是国内治疗糖尿病的重要手段。
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  (收稿日期:2018-07-31  本文编辑:金   虹)
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