激光和等离子技术在经尿道前列腺剜除术中的临床疗效应用进展

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 前列腺增生症的发病率正在呈逐年上升的趋势。经尿道前列腺电切术是目前在国际上被公认的前列腺增生治疗的金标准，但该种治疗方式治疗后的并发症发生率较高，如术后出血、电切综合征等。并且并发症的发生率与前列腺增生的体积大小密切相关，体积越大则并发症发生率越高。而经尿道前列腺双极等离子电切术是采用由等离子技术发展而形成，不仅有效降低了手术并发症发生率，且治疗效果也较为理想。经尿道前列腺等离子剜除术正是近年来在经尿道前列腺双极等离子电切术的基础上进一步发展而形成的剜除电切术，不仅切除的更加彻底，还能更进一步地降低并发症的发生率。随着大功率的钬激光仪器的引进，经尿道钬激光剜除术也逐渐的被应用于临床，并且有取代经尿道前列腺电切术的趋势。但是激光和等离子技术在经尿道前列腺剜除术中孰强孰劣，目前还未明确。
　　[关键词] 前列腺增生;剜除术;激光;等离子技术
　　[中图分类号] R699.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（c）-0196-03
　　[Abstract] The incidence of benign prostatic hyperplasia is on the rise. Transurethral resection of the prostate is currently recognized as the gold standard for the treatment of benign prostatic hyperplasia in the world. But the incidence of complications after treatment， such as postoperative bleeding， electric cut syndrome， is high. And the incidence of complications is closely related to the size of prostate hyperplasia. The larger the volume， the higher the incidence of complications. Transurethral prostate bipolar plasma resection is formed by the development of plasma technology， which not only effectively reduces the incidence of surgical complication， but also has a satisfactory therapeutic effect. The technology of transurethral prostate plasma removal is based on the development prostate bipolar plasma electrotomy. It could not only remove more thoroughly， but also reduce the complications. With the introduction of high-power holmium laser instruments， transurethral holmium laser ablation is gradually being applied clinically， which has a tendency to replace transurethral resection of the prostate. However， which of the laser and plasma techniques is more appropriate in transurethral resection of the prostate is not clear.
　　[Key words] Prostate hyperplasia; Ablation; Laser; Plasma technology
　　近年來出现的经尿道前列腺剜除术中，钬激光是属于固态脉冲式的一种激光，目前在临床上对于前列腺增生症治疗的应用最为广泛，其次为等离子，并且使用不同的治疗方式其适用的疾病类型也存在着一定的差异。钬激光对于体积增生较大的前列腺具有更好的疗效[1-2]，能够被机体快速的吸收分解[3]，且钬激光在人体内组织内的穿透能力较弱，其深度仅有0.38 mm，钬激光还具有汽化病变组织的功能 ，在进行切割和剜除的过程中能够有效的避免深部组织发生坏死，并且能够快速止血，还能在剜除术中将激光微爆破效应充分的利用[4]。而等离子技术中，主要是依靠镜鞘撬动和电切环切开产生作用[5]。对前列腺增生症的这两种剜除方式均是能够在前列腺的外科包膜面对增生腺体进行有效的剜除，从而达到手术的效果。该文就以激光和等离子技术在经尿道前列腺剜除术中的临床疗效进行了综述，具体如下。
　　1  适应证的研究
　　在一般情况下，当老年患者年龄>70岁时或者合并伴有一种及以上的重要系统、脏器功能障碍及严重病变的前列腺增生症患者[6]，在临床中属于前列腺增生症高危型[7]，而前列腺增生体积较大的高危型患者，因其体质较差，手术耐受能力也较低，会导致手术出血量增多以及术中冲洗量增加，并且会延长手术时间长，以上均是会使前列腺剜除术的风险增加[8]，这也是临床上的泌尿外科医生亟须解决的一个难题。
　　2  手术的安全性研究
　　钬激光剜除术是利用高能量激光对前列腺的腺体进行精准切除，一般切除均较为彻底，残余量少，能够有效地降低下尿路的复发率[9]，并且钬激光技术在切割时具有汽化和止血功能，可以有效地对血管情况进行处理，减少手术创伤[10];而等离子切除术主要是依靠电切环切开与镜鞘撬动发挥作用，能够在前列腺的外科包膜面对增生腺体进行有效的剜除，并且手术的时间要短于钬激光剜除术，但在手术中会对患者的尿道进行牵拉，对患者的机体造成一定量的损伤[11]。 　　3  目前状况与发展趋势
　　以往对于前列腺增生症的手术治疗多是以切除术为主，但由于其手术创伤性较大，术后并发症发生率高，目前已逐渐被剜除术所替代。在临床上常用的经尿道前列腺剜除术主要为激光和等离子技术，尽管对于经尿道前列腺剜除手术的熟练程度不一，但各级医院及患者均已接受了该术式。根据调查结果显示，在2004年时，临床上的TURP应用率为89%，而到2010年时，已下降至了56%，并且随着医生的年轻化，TURP在临床上的应用率会越来越低。
　　4  重要解剖标志
　　膀胱颈、精阜、尿道外括约肌、输尿管开口是解剖的重要标志。膀胱颈利用外括约肌可以进行病理性变化的判断，如膀胱颈狭窄、挛缩、高抬等，能够有效地确定手术的范围，避免尿道内括约肌出现损伤;精阜处于前列腺的尖部，能够使外括约肌避免损伤;尿道外括约肌：处于精阜稍远侧的解剖位置，作为尿道前后的分界处，由于在此部位的阻力较大，在内镜进镜时需要改变方向，是由平滑肌与横纹肌组成的弹性组织环，可出现肛门样收缩;输尿管开口：通过对外括约肌收缩的观察确定输尿管的两侧开口，能够明确手术范围，避免出现输尿管开口的损伤。
　　5  方法
　　5.1  经尿道前列腺钬激光剜除术
　　行经尿道前列腺钬激光剜除术，采用SRM-H2B钬激光治疗机，选择0.9%氯化钠溶液作为灌洗液。将钬激光的切除镜鞘于经尿道处置入，并选择550 μm光纤置入。激光的功率根据实际情况进行调整，调整范围为80～100 W，在操作时，先将中叶剜除，再对两侧叶进行剜除。利用激光在精阜的近端作一个小切口，并切开画弧推，选择在增生腺体和外科包膜平面的膀胱颈5、7点处，分别作一条上达膀胱颈后唇、深达外科包膜、下达精阜的纵沟，并进行分离。将中叶后剜除后推入膀胱。取12点处作纵沟，将镜鞘在5点处逆时针进行旋转，其剜除路径为12点处至外科包膜，另一条剜除路径为12点处至7点处，将右侧叶剜除。如果是中叶较小，可选择膀胱颈6点处作为切开点，剜除左右叶。最后切换肾镜，对术中剜除的组织使用粉碎器进行粉碎，并将其吸出。
　　5.2  经尿道前列腺等离子剜除术
　　行经尿道前列腺等离子剜除术，使用等离子电切镜（Gylus），调节功率：160 W电切，80 W电凝。灌洗液采用0.9%氯化钠溶液。取精阜近端尿道黏膜处使用等离子的电切环作一个小切口，并切开左右两侧叶的画弧推，找到外科包膜与增生腺体的平面的间隙，取膀胱颈5点和7点处向着精阜处分别作一道切口，并进行剥离，术中随时进行止血，避免术野模糊，剜除的深度较浅，保持腺体与外科包膜相连，中叶切除采用蘑菇法，取12点处作纵沟，沿着外科包膜进行剜除，剜除路径为逆时针与顺时针汇合至12点处，将中叶剜除。选择在5、7点处保持腺体与外科包膜相连，避免在术中剜除的组织进入到膀胱，游离侧叶，快速切碎并收集术中剥离的腺体组织，并进行称重。
　　6  术后并发症
　　血红蛋白：在术后时容易出现血红蛋白的明显下降，其原因主要是由于术中出血量较大，止血效果不佳所导致，且等离子剜除术的下降量常会高于钬激光剜除术;电切综合征：由于激光和等离子技术对于机体内的微环境影响不大，且均是使用0.9%生理盐水，电切综合征的发生率一般较低;暂时性尿失禁：是经尿道前列腺剜除术中较为多见的一种并发症，其中钬激光剜除术出现暂时性尿失禁的概率约为1%～44%，尿失禁多是属于压力型，其主要是因为剜除的前列腺腺体较大，剜除后尿道的压力明显下降，出现短暂性的尿道外括约肌功能失调，而真性尿失禁却十分少见;包膜穿孔：剜除术能够更有效地对包膜面进行止血，使术野更清晰，减少术中的冲洗速度与压力以及冲洗液的吸收，但术者应对前列腺解剖结构熟悉，可识别包膜，避免出现“迷路”，两种手术方式均是容易出现轻微的包膜穿孔，剜除工具与穿孔关系不大，因此两组手术在术中均是要对此予以重视，避免出现严重后果。
　　7  经尿道前列腺剜除术中的临床效果分析
　　张豪杰等[12]学者在《经尿道钬激光前列腺剜除术与经尿道等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生的疗效比较》一文中将80例前列腺增生症患者随机分为HOLEP组与PKERP组，每组各40例，分别采用HOLEP与PKERP进行治疗。其研究结果表明，HOLEP组的平均手术时间、膀胱冲洗时间、平均住院时间及血红蛋白下降量均是要低于PKERP组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组前列腺增生症患者的并发症的发生率、前列腺切除质量及平均留置导尿管的时间均是较为接近，差异无统计学意义（P>0.05）。最后得出：HOLEP与PKERP均可以适用于不同大小的前列腺治疗，安全性高，且疗效显著，而HOLEP组的治疗中出血量更少，住院及膀胱冲洗的时间也更短。因此，HOLEP有可能成为前列腺增生症手术治疗的金标准，当无钬激光的条件时，可以使用PKERP进行治疗。
　　程卓夫学者[13]在《良性前列腺增生采用钬激光与等离子技术的效果分析》一文中表明，对良性前列腺增生采用钬激光前列腺剜除术进行治疗效果显著，患者在术后恢复快，且安全性高，并发症的发生率低，值得推广。
　　8  小结
　　经尿道前列腺钬激光剜除术对机体损伤较小，可有效減少术中的出血量，降低并发症的发生率，从而更有利于术后的恢复，这是由于经尿道前列腺钬激光剜除术是利用高能量激光切除腺体，手术更加的精准，病源残留少，能够使下尿路症状复发率明显降低，并且钬激光具有气化功能，能够将患者在术中的出血症状及时有效的控制住，达到凝固止血的作用，减少机体损伤;经尿道前列腺等离子剜除术需要对尿管进行牵拉，会加大的机体的损伤，而经尿道前列腺钬激光剜除术不用牵拉尿管，可使机体热损伤效应明显减轻。但在手术时间上，钬激光剜除术要大于等离子剜除术，因此，还需对钬激光剜除术应进一步的深入研究。总之，激光和等离子技术在经尿道前列腺剜除术对于前列腺增生症的治疗均是具有显著的疗效，且短期的治疗效果相当，但经尿道前列腺钬激光剜除术对机体创伤小，并发症发生率低，手术安全性更高。两种手术方式对于前列腺大小的适用度不一，可根据患者的具体情况选择最适合的手术方式进行治疗。 　　[参考文献]
　　[1]  吴刚，黄盛松，吴登龙，等.红激光与等离子经尿道前列腺剜除术治疗大体积良性前列腺增生的疗效及安全性比较[J].外科研究与新技术，2015，4（2）：71-74.
　　[2]  徐欢，谷猛，王忠，等.精准经尿道前列腺剜除术-治疗前列腺增生新标准[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2016，8（3）：129-131.
　　[3]  Askar SM，Quriba AS.Powered instrumentation for transnasal endoscopic partial adenoidectomy in children with submucosal cleft palate[J].International journal of pediatric otorhinolaryngology，2014，78（2）：317-322.
　　[4]  庞程，邱敏捷，杨志坚，等.钬激光与等离子技术对治疗良性前列腺增生的疗效比较[J].中国内镜杂志，2015，21（5）：521-524.
　　[5]  张杰，龚旻，朱汝健，等.三种不同腔内技术治疗高危重度前列腺增生的比较研究[J].中国男科学杂志，2016，30（12）：26-31.
　　[6]  Angela P Black，Sally R Shott.Is Adenoidectomy Alone Sufficient for the Treatment of Airway Obstruction in Children[J].The Laryngoscope： A Medical Journal for Clinical and Research Contributions in Otolaryngology， Head and Neck Medicine and Surgery， Facial Plastic and Reconstructive Surgery ..，2014，124（1）：6-7.
　　[7]  李剑军，陈统权，党永辉，等.经尿道前列腺等离子切除术与绿激光剜除术治疗良性前列腺增生的疗效对比[J].中国性科学，2018，27（5）：16-18.
　　[8]  杨宁，巫嘉文.不同方式治疗前列腺良性增生疗效与安全性对比[J].现代仪器与医疗，2016，22（5）：112-114.
　　[9]  梁英学.前列腺增生症的治疗进展[J].中国医学创新，2011，8（10）：182-184.
　　[10]  Lightbody KA，Kinshuck AJ，Donne AJ，et al.Pre-operative overnight pulse oximetry to predict high dependency unit intervention in children undergoing adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea[J].The Journal of Laryngology and Otology，2014，128（4）：360-364.
　　[11]  單勇，陈其，王忠，等.钬激光前列腺剜除术学习曲线探讨[J].外科研究与新技术，2012，1（2）：121-124.
　　[12]  张豪杰，盛璐，陈然，等.经尿道钬激光前列腺剜除术与经尿道等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生的疗效比较[J].中国临床医学，2016，23（5）：636-639.
　　[13]  程卓夫.良性前列腺增生采用钬激光与等离子技术的效果分析[J].中外医学研究，2018，16（7）：28-29.
　　（收稿日期：2019-01-20）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14943680.htm