老年人全身麻醉诱导的研究进展

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　　【摘要】 全身麻醉诱导是患者在短暂时间内经历药物可逆性抑制从生理状态到可进行手术操作的麻醉状态的过程，麻醉药物抑制作用和气管插管操作引起的心血管反应易引起血流动力学的剧烈波动。年龄不是全身麻醉的禁忌，随着年龄的增长衰老退行性变或合并其他疾病致重要脏器生理、功能的改变，在日常生活中生理代偿是完好的，但处于患病、围术期等应激状态时，储备功能不足就表现出来，全麻诱导血流动力学的波动大，老年人诱导期发生脑卒中、心肌氧供需失衡、重要脏器缺血缺氧等麻醉相关风险增加，合并其他疾病的老年患者心血管风险成倍增加，因此要减少诱导期血流动力学波动以避免严重心脑血管意外事件，本文就老年人全身麻醉诱导的研究进展进行综述。
　　 【关键词】 全麻诱导; 低血压; 气管插管反应
　　 【Abstract】 The induction of general anesthesia is a process in which the patient experiences a state of anesthesia from a physiological state to a feasible surgical operation within a short period of time. Cardiovascular reactions caused by anesthetic drugs and endotracheal intubation operations are likely to cause severe hemodynamic fluctuations.Age is not general anesthetic contraindications，but With the increase of age，aging and degeneration or other diseases lead to changes in the physiology and function of important organs.In daily life，physiological compensation is perfect，but in the stress state of illness and perioperative period，the insufficient reserve function shows itself. The fluctuation of hemodynamics induced by general anesthesia is large. The anesthesia-related risks of stroke，imbalance of myocardial oxygen supply and demand，ischemia and hypoxia of important organs in the elderly during induction period increase.The cardiovascular risks of elderly patients with other diseases multiply.Therefore，in order to reduce the hemodynamic fluctuation during induction period and avoid serious cardiovascular and cerebrovascular accidents，this article reviews the research progress of induction of general anesthesia in the elderly.
　　 【Key words】 General anesthesia induction; Hypotension; Endotracheal intubation response
　　 First-author’s address：Yantai Yuhuangding Hospital Affiliated to Qingdao University，Yantai 264000，China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.044
　　 根據2015年人口统计60岁及以上人口占我国总人口16.15%，预计2020年将达17.17%，2025年，中国将是超老年型国家[1]。随着生活条件改善和医疗水平提高，老年人接受全身麻醉手术日益增多。老年人器官退行性变致心血管储备功能减退、代偿能力减弱、对麻醉耐受差[2]，对麻醉药物敏感性大，小剂量即可出现较为显著的循环抑制作用，但小剂量麻醉药物又不能有效抑制气管插管引起的心血管反应，使诱导期血流动力学波动较大，致组织灌注不足和心脑血管意外等麻醉相关风险和死亡率高，如何维持诱导期循环稳定一直是麻醉医生关注和研究的重点。对于老年患者全麻诱导期血流动力学的波动，一方面是麻醉药物扩血管和心肌抑制作用，几乎所有麻醉药物都有不同程度的有扩血管和心肌抑制作用[3]，另外患者术前常规需禁食禁饮血容量相对或绝对不足[4]，诱导后，老年患者血管弹性、自主神经反射及心功能储备功能降低易出现低血压，且老年患者常合并高血压、糖尿病、血管硬化、冠心病等疾病，低血压的风险及程度更大;另一方面气管插管，可视喉镜置入口腔轻挑会厌暴露声门插入气管导管，咽喉部和气管黏膜交感神经丰富，喉镜置入及插入气管导管激活蓝斑-交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统，使儿茶酚胺释放增加，短时间内使心率增快、血压升高[5]。
　　1 老年人全身麻醉诱导药物的研究进展
　　所有的麻醉药物对循环都有不同程度的抑制作用。多种药物复合应用，减少其副作用，力求最优化全身麻醉管理。 　　1.1 静脉镇静麻醉药物 丙泊酚是应用最广泛的麻醉药物，用于麻醉诱导期可有效抑制气管插管反应，但对循环抑制明显，尤其用于老年患者，出现低血压的风险和幅度更大[6];而依托咪酯对循环影响小，但不能有效抑制插管反应[7]。有研究表明丙泊酚复合依托咪酯诱导，对循环抑制作用小且可抑制插管反应，目前在临床广泛应用[8]。咪达唑仑对患者循环影响较小，诱导复合咪达唑仑可减少静脉麻醉药物剂量[9]，有顺行性遗忘作用可减少术中知晓，且有明确的拮抗药物氟马西尼，现常用于诱导的复合用药。Basagan-Mogol等[10]研究显示，在诱导期复合小剂量氯胺酮可使心脏每搏输出量、心排血量、冠状动脉血流量有不同程度的上升，相应拮抗其他静脉麻醉药对循环的抑制作用，可减轻诱导期血流动力学的波动。近些年大量研究表明诱导前给予右美托咪定也可抑制插管反应且减少全麻诱导药物剂量，使诱导期血流动力学更平稳[11-12]。
　　1.2 静脉镇痛药物 目前广泛使用阿片类药物，多个研究表明在大量阿片类药物中舒芬太尼用于全麻诱导时血流动力学更平稳[13-15]。
　　1.3 吸入麻醉药物 常用的吸入麻醉药物对心肌都有不同程度的抑制作用，目前临床上广泛使用的七氟醚、地氟醚心肌抑制相对较轻，对呼吸道刺激小、代谢物对机体几乎无毒性作用且老年患者吸入麻醉比静脉麻醉起效快[16-17];笑气也有心肌抑制作用，现常用于麻醉药的辅助用药，一是利用其第二气体效应，加快其他吸入麻醉药物的起效，二是减小其他麻醉药物用量及心肌抑制作用[18]。
　　1.4 肌肉松弛药物 临床广泛使用中长效非去极化肌松药如阿曲库铵、顺式阿曲库铵、罗库溴铵等，短效如琥珀胆碱、维库溴铵等，对循环影响小，起效时间短，可快速满足气管插管要求，使声门暴露好，提高插管成功率，减轻插管刺激且可被新斯的明拮抗，使麻醉管理更可控[19]。
　　2 老年人全身麻醉诱导期“工具”的新进展
　　 娴熟轻柔的插管操作是减轻插管引起心血管反应的必要条件，可视喉镜直视下气管插管较盲探喉镜置入插管可减轻插管反应，且减少杓状软骨脱位、术后嗓子疼痛、声音嘶哑等并发症[20]。既往临床广泛应用喉麻管，使用利多卡因、丁卡因充分行咽、喉部充分表面麻醉或进行环甲膜穿刺，可减轻喉镜挑会厌和气管导管置入引起的心血管反应。对于困难气道患者，还有纤维支气管镜、光棒、视可尼喉镜等大大减少困难插管。目前新出现一种注药型气管导管，可通过气囊注入局麻药，可充分麻醉咽喉部和气管内[21]。对于仰卧位或截石位术中不改变体位非困难气道的患者，广泛采用喉罩，普通喉罩、欧普乐喉罩、Air-Q喉罩、SLIPA喉罩、Supreme喉罩、第四代喉罩（气管插管型喉罩）等，既往喉罩可能密封性相对不佳，容易漏气，增加胃内压，增加术中反流误吸的风险。随着喉罩不断的更新，目前临床使用的喉罩密封性好，置入简洁，不使用喉镜挑会厌，不刺激气管，置入需要的麻醉深度较气管插管浅、诱导药物剂量小、对循环抑制小，血流动力学更平稳，且术后气道并发症少[22]。
　　3 老年人全麻诱导辅助操作的研究进展
　　3.1 减少诱导后低血压 目前临床广泛提倡并实施“快速康复外科”，在充分完善术前准备的情况下缩短术前禁食时间，并在术前2～4 h结合患者情况给予适量营养液，减轻患者全身麻醉诱导前血容量不足问题，一定程度上减轻麻醉药物诱导后低血压的发生率及低血压程度。另外诱导前为评估患者容量反应性，可超声测量下腔静脉或被动抬腿试验预测诱导后低血压的发生[23]，以便诱导前提前预防性采取补液等措施预防。对于补液，既往常用中心静脉压监测下可辅助评估血容量指导补液，但有研究表明中心静脉压不能快速精确地反映和预测血容量对心脏储备功能的影响。目前大量研究推荐FloTrac/Vigileo监测系统可通过对动脉压力波形变化，实时监测心排血量、每搏输出量、血管外周阻力用来准确指导扩容治疗，避免过度扩容导致容量超负荷，使补液更精确，已广泛应用于临床[24]。随着超声技术的进展，经食道超声（TEE）可通过不同切面实时监测心脏功能，可直视下观察心脏收缩过程中的变化，结合监测的心脏功能参数，可提供更为准确的补液策略。
　　3.2 减轻气管插管反应 多项研究表明，充分的口咽、喉部表面麻醉，如丁卡因或利多可因喷洒或雾化、环甲膜穿刺、喉导管声门下喷洒、利多可因乳膏涂抹气管导管等都可减轻插管反应[25-26];神经阻滞如舌咽神经阻滞、喉上神经或喉返神经阻滞、胸椎旁神经阻滞、星状神经节阻滞等也可在不同程度上减轻插管反应[27-29]。也有研究表明，诱导前“经皮穴位电刺激”可致多种介质和内源性阿片类的释放，有镇痛镇静作用，可减少麻醉诱导药物剂量[30]。
　　4 老年人全身麻醉诱导提前预防血流动力学剧烈波动的研究进展
　　 在经食道超声、FloTrac/Vigileo监测系统实时监测心功能，准确监测容量负荷，诱导前适量给予羟乙基淀粉液体较乳酸钠林格液，更有助于改善因全麻诱导造成的低血压以及维持心排出量稳定，可有效维持血管内容量并提高心排出量，从而减轻诱导后低血压的发生率。专家共识推荐在保证血容量充足的情况下，老年患者全麻诱导开始时给予α1肾上腺素能受体激动剂可减少低血压的发生率[31]，如盐酸甲氧明等;也有观点支持诱导开始给予强心收缩血管药物，如麻黄碱、多巴胺等也可减少低血压风险，但仍需要研究验证其安全性。
　　 对于减轻气管插管引起的心血管反应，有专家推荐插管前及时追加麻醉药物，加深麻醉可抑制插管反应;有部分推荐气管插管前给予β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂，可抑制气管插管引起的心率、血压升高，且对循环抑制小，减轻血流动力学的波动[32-33]。
　　5 展望
　　 对于老年患者，基于其生理特性及常合并其他多种疾病，全身麻醉诱导更强调个体化原则：充分术前评估，全面了解患者重要脏器储备功能，正确估测其生理年龄，尽可能评估患者重要脏器的代偿能力;详细的术前准备，严格控制老年患者合并其他疾病造成的生理或病理性改变;对于合并其他疾病的老年患者，基于其疾病病理生理诱导前可给予适宜药物预防其疾病的加重或重要脏器损伤;选择对机体影响小、起效快的全麻诱导药物;诱导期用药以缓慢推注、少量递增、延长给药间隔时间、合理使用辅助用药减少副作用、辅助神经阻滞及严密观察。对于气管插管提倡“微创”插管技术，即上述多种模式减轻插管反应的综合，以减少插管反应，尽可能维持诱导期血流动力学平稳。目前仍没有单纯一种方法或药物保证诱导期无血流动力的波动，近些年国内外大量研究着重药物种类、剂量、输注方式或輔助操作，尽可能降低诱导期麻醉相关并发症，减轻全身麻醉诱导期血流动力学波动，仍需要进一步在临床中研究与验证。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2018-06-27） （本文编辑：李莹莹）
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