脑积水治疗新进展

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　　摘要脑积水是神经外科的常见病、多发病，脑积水的治疗近年来一直在发展，目前各分流手术均有一定疗效，以脑室-腹腔分流术开展得最为广泛。对于交通性脑积水，腰大池-腹腔分流术的优势明显，可作为脑室-腹腔分流术以外的手术方式选择。
　　关键词 脑积水;治疗;新进展
　　脑积水是一种神经系统常见疾病，可分为先天性和获得性。常常有脑室扩大或者颅内压增高。脑积水常见的症状主要有头痛、恶心、呕吐、步态不稳以及认知障碍，还可见失明及意识障碍等。脑积水在新生儿中发病率为0.3%～0.4%。大多数脑积水需要手术治疗，脑室-腹腔分流术应用最为广^泛。
　　脑积水病因及分类
　　按年龄分类可分为成人脑积水和儿童脑积水;按压力分类可分为高颅压脑积水和正常压力脑积水;按部位可分为脑外脑积水和脑室内脑积水;按发病缓急分类可分为急性、亚急性、慢性脑积水;按临床症状分类可分为症状性、无症状性脑积水;当脑积水由于脑脊液循环通路的梗阻，引起吸收障碍，出现梗阻部位以上的脑室系统扩大，称为非交通性脑积水。
　　脑积水诊断
　　临床表现：脑积水临床症状有头痛、恶心、呕吐、视盘水肿、共济失调、视物不清、智能障碍、步态不稳、尿失禁等。儿童脑积水常见头皮变薄、头颅增大、前囟饱满、头皮静脉怒张、“破罐音”落日现象等。
　　腰椎穿刺压力：颅内压高于正常值（儿童40～110mmH2O，成人80～180mmH2O）。正常压力脑积水可在正常值范围，梗阻性脑积水严禁做腰椎穿刺测压。
　　影像学诊断标准"：脑室增大，额角最大宽度/颅的最大宽度（Evans指数）>0.33，脑室周围可出现低密度间质性水肿带。额角变锐<100°，颞角宽度>3mm，基底池、脑沟受压或消失。
　　其他特殊检查：神经电生理检查等。鉴别诊断
　　脑积水与脑萎缩由于均存在脑室扩张，容易混淆，容易发生误诊”。梗阻性脑积水的脑室扩张是以中心性扩张为主，侧脑室前角可形似气球样改变。而脑萎缩的脑室扩张组织变形不大。冠状、水平位片，脑萎缩侧脑室顶部夹角>140°，脑积水侧脑室顶部夹角<120°。脑积水时多合并颅内高压，脑沟可变浅，但脑池不扩大;而脑萎缩时，脑池扩大，脑沟可变深。
　　目前，随着CT与MRI的普及，通过CT或MRI进行脑积水鉴别诊断已经不难，需要注意的是脑积水和原发病的治疗。手术适应证与禁忌证（脑室-腹腔分流术：①适应证：各种类型的脑积水。若脑脊液蛋白含量升高也可行脑室-腹腔分流，但如含量过高有堵塞阀门装置的可能，不适合做该分流手术。②禁忌证：颅内感染，腹腔炎症、腹水，妊娠期。手术区内（头、颈、胸、腹部）皮肤有感染者。
　　腰大池-腹腔分流術：①适应证：交通性脑积水。②禁忌证：梗阻性脑积水。
　　脑积水手术方式
　　脑积水手术治疗：脑室一心房分流术、脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术和内镜下三脑室底造瘘术等。脑室一心房分流术近年来开展较前有所减少，现常用的手术方式主要为脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术、内镜下三脑室底造瘘术。
　　分流术常见并发症
　　分流管堵塞：分流管堵塞是脑脊液分流术最常见的并发症”。有报道认为分流管堵塞概率为28.6%～46.9%，分流管堵塞可发生于手术后的任何时间，于术后近期堵塞最为常见。可发生在任意一端或者两端。①脑室端即分流管近端堵塞"：可由脑室导管尖端的脑组织碎片、血块、增生、脉络丛包裹分流管，纤维素渗出物等原因引起。②腹腔端即分流管远端堵塞：主要由于腹腔感染而形成假性囊肿或者分流管腹腔端被大网膜包裹造成。术后分流管堵塞多见于分流早期，并且术后时间长，分流管堵塞率降低。
　　感染：脑室-腹腔分流术感染率报道差别较大，有报道认为，脑室-腹腔分流术感染率为4.3%～11.22%，大多数学者报道感染率在10%左右。腰大池-腹腔分流术感染率，有的报道认为6%，有的学者报道感染率为1%。均低于脑室-腹腔分流术"。分流术感染死亡率高，即使感染得到控制，仍然会遗留一系列神经功能后遗症。控制术后感染关键在于无菌操作，加强手术前、中、后的无菌操作能降低术后感染率。感染发生后应该积极寻找致病菌，合理使用抗生素，有报道葡萄球菌为感染最为常见的致病菌12，最常见的是凝固酶阴性葡萄球菌（45.7%），其次是金黄色葡萄球菌（22.9%）。甲氧西林耐药率为83.3%。对于不能控制的感染应尽早取出分流管，择期或采用其他术式及方法治疗。
　　分流过度或不足：分流过度或不足主要为分流管选择不当引起，有学者认为还可能与术后低颅压部分蛛网膜下腔再通有关"。近来随着分流管的发展，特别是可调压分流管的出现，分流过度发生率已经有明显的下降。常见的为低颅压综合征，主要表现为体位性的头痛，平卧后可缓解。部分患者可因为过度分流引起硬膜下积液，甚至血肿形成。而分流不足主要表现为术后CT或MR脑室未见缩小或症状无改善，现由于可调压分流管的应用，术后可反复调压，使得这些情况可得到完全解决。
　　腹腔并发症：常见的腹腔并发症包括肠梗阻、内脏穿孔、肠穿孔、分流管周围假性囊肿、膀胱穿孔、分流管经肛门脱出、分流管完全脱入腹腔等。术后患者出现病情变化应该积极寻找原因，尽快明确诊断，必要时可行肠穿孔修补、祛除分流管等。
　　癫痫：目前有报道认为"，术后出现癫痫是由于术中穿刺损伤大脑皮层引起，特别是反复穿刺的病例更容易出现，额角穿刺较枕角穿刺更容易出现。手术操作应轻柔，尽量1次成功，术前、术后预防使用抗癫痫药物。
　　目前常见手术的优缺点
　　脑室-腹腔分流术是将脑脊液从脑室引流到腹腔中的一种术式。该术式开展时间较长，已有上百年历史，并随着微创技术的发展及分流管材料的发展，加上长期的临床实践，被大多数医生所认同。该术式可适用于各种类型脑积水，广大神经外科医生均已经掌握，能在基层开展此项手术。虽然脑室-腹腔分流术有很多优点，但仍然存在许多并发症叫。如术后过度分流及分流不足;引流管和脑脊液刺激胃肠道可造成患者腹痛、腹胀、腹泻等，甚至损伤内脏，造成肠梗阻、肠穿孔等疾病;术后分流管堵塞，部分患者因反复分流管堵塞而需要多次手术治疗，加重了患者负担以及增加了患者的痛苦;部分患者因术后出现反复感染，需要拔除分流管，甚至因为病情需要而进行脑室外引流手术。罕见的分流管移位还可见移位至中心静脉，造成严重后果。 　　内镜下三脑室底造瘘术是将第三脑室底造瘘重新形成新的脑脊液循环通路的一种手术方法。有学者认为，此方法是治疗梗阻性脑积水的首选方法呼。与其他传统术式相比，其优点：①手术打通了一条通路，三脑室内脑脊液从造瘘口引人到蛛网膜下腔，从而经蛛网膜吸收，此分流手术通路符合脑脊液生理循环。术后患者低颅压情况较为少见，手术效果良好。②手术的损伤小，患者心里容易接受，手术属于微创手术，不需要放置植入物，特别是对于儿童，此術式不存在因其生长发育需要二次手术换管的情况。③术后并发症少，患者恢复快。此术式不需要放置植人物，无排异反应，因此术后并发症较脑室-腹腔分流手术少，术后并发症发生率远低于分流手术。
　　腰大池-腹腔分流术是将脑脊液从腰大池引入腹腔内的一种术式。该术式的优点：①手术安全、简便、手术时间短，因腰椎穿刺为神经外科最基本操作，较脑室穿刺更为简单。②完全在脑外操作，避免了其他分流手术因损伤脑组织所引起的并发症。③分流管堵塞主要原因为脉络膜的包裹，腰大池无脉络膜，分流管堵塞的概率降低。④局麻下可进行手术。⑤分流管经行路径较脑室腹腔分流短，手术时间短，减少了分流管污染和术后感染的概率。⑥腰大池-腹腔分流术脑脊液循环通路仍然与生理状态相似，正常生理状态下脑脊液由脉络丛产生，侧脑室脑脊液经室间孔流入第三脑室，经中脑导水管进入第四脑室，经正中孔和外侧孔进入脑与脊髓蛛网膜下腔，进入上矢状窦从而进入静脉系统。比较脑室-腹腔分流术，腰大池-腹腔分流术更加符合人体脑脊液循环生理状态。
　　对于交通性脑积水，腰大池-腹腔分流术的优势明显，可作为脑室-腹腔分流术以外的手术方式选择。
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