嵌顿疝的诊断与治疗25例
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摘要 目的：分析嵌顿疝形成原因，诊断方法及目前常用的处置手段。方法：收治嵌顿疝患者25例，对临床资料进行回顾性分析。结果：25例患者中，急诊手术解除嵌顿并进一步治疗7例，手法复位成功18例，择期行经腹膜前法（TAPA）疝修补术10例。结论：嵌顿疝多发于老人、幼儿，其正确的处置时机、处置方法非常重要。
关键词 嵌顿疝;诊断;治疗
Diagnosis and treatment of incarcerated hernia in 25 casesLuo Xuequan
Abstract Objective： To analyze the causes of incarcerated hernia， diagnostic methods and commonly used treatment methods.Methods：25 cases of patients with inearcerated hernia were selected，we made a retrospective analysis of clinical daca.Results：Among 25 patients，emergency surgery was performed to remove the incarceration and further treatment in 7 cases，18 cases ofsuccessful manual reduction. and 10 cases of elective TAPA.Conclusion：lncarcerated hernia commonly happens in the elderlyand children，the correct disposal of timing， disposal method is very important.
Key words
Incarcerated hernia;Diagnosis; Treatment
嵌顿疝的诊断：①发病原因：腹股沟嵌顿疝的发病率为0.3%～2.9%[1]，以老人、幼儿多发，疝型主要是斜疝和股疝，股疝多发于女性。这与老年人腹壁肌肉相对薄弱，胶原代谢减慢，以及合并多种内、外科慢性疾病（心血管疾病、慢阻肺、泌尿系统疾病等），从而导致腹压增大有关;而女性又由于妊娠引起腹压增大，加之解剖学原因——其骨盆宽大，联合肌腱、腔隙韧带薄弱，股管上口松弛，故股疝易发，且因股管几乎垂直，疝块于卵圆窝处向前转折时形成锐角，股管本身较小，故股疝又极易嵌顿，嵌顿后又易绞窄。幼儿大多因长期哭闹致腹压增大而发病。此类易发人群几乎有一共同點：其结缔组织较常人强度减低，弹性回缩作用减弱，此类人群同时易发静脉曲张、痔疮等疾病。②诊断方法：据患者入院时的腹痛、腹股沟区疼痛症状以及检查腹部压痛、反跳痛，肠鸣音亢进，腹股沟区疼痛性包块等体征，加之腹透、腹部平片等辅助检查，不难诊断。
资料与方法
2015年1月-2017年12月收治嵌顿疝患者25例，患者大多是老年人，因处基层经济状况较差，家人重视程度不够，大多患者病情较重。急诊予手法复位18例，均成功复位，其中择期行经腹膜前法（TAPA）疝修补术10例，由家人白行带回8例，未进一步治疗;患者急诊行于术治疗7例。
治疗：①10例手法复位成功患者，择期在全麻下行TAPA。②急诊于术患者7例中，行坏死小肠部分切除术并行I期肠吻合术l例，术中充分冲洗切口，腹腔内肠吻合处放置引流，并置入补片行开放式无张力疝修补术，切口处亦放置引流，术后加强抗感染治疗。术后第3天切口处引流管引流液<1OmL，遂予拔除;肠吻合口处引流管术后第2天渐行外移退管，以防压迫肠管及引流管口而致引流不畅，术后第5天患者进软食后且引流液持续3d均<10mL后予拔除，术后l周拆线。乙状结肠坏死l例，予近端造口，远端缝合关闭旷置，3个月后行造口还纳，恢复肠道的连续性，该患者因切口污染明显，予缝合缩小疝环，未行疝修补术。③其余5例患者均予扩大疝环，松解箍闭，确认无疝内容物坏死及腹腔内无坏死的肠绊后，回纳疝内容物，行开放式无张力疝修补术。
结果
所有手术患者均获满意效果，术后恢复良好，无补片、切口感染等并发症，回访无疝复发。
讨论
嵌顿疝多发于老人、幼儿，根本原因是腹壁薄弱，加之腹压突然增大而导致，因此为避免或减少嵌顿疝发牛率，及时治疗内、外科慢性疾病非常重要。另外，要防止排便或劳动时腹压突然增大，疝内容物突然增多，不能回纳，进而导致嵌顿、绞窄。
对嵌顿时间4～6h内，患者症状及腹腔、腹股沟区体征不严重者，若判断疝内容物无血运障碍，无发展成绞窄可能，可予镇静止痛、松弛腹肌，试行手法复位。当然，据笔者经验，有部分患者病史较长，有于法复位成功史，血象检查升高不明显，虽然嵌顿时间较长，仍可试行于法复位，复位时医牛一定要有耐心，密切观察患者病情变化，复位于法和技巧非常重要，有时手法复位操作时间可长达半小时以上。如果患者症状、体征均较严重，有剧烈的腹痛及腹股沟区疼痛，则尽量不要盲目自信于法复位，以防肠管破裂，污染腹股沟区，加重患者病情，失去疝修补机会。如果紧急手术治疗，术前要做好充分准备，手术关键在于正确判断肠管的活力，切忌把活力可移的肠管送回腹腔，以免贻误病情。如坏死内容物为小肠，则行坏死肠段切除并I期肠吻合;如坏死内容物为结肠（大多为乙状结肠），则行近端造口，远端缝合关闭旷置，3个月后再行Ⅱ期肠吻合，恢复肠管连续性。
嵌顿疝的补片放置及腹腔镜下疝修补的优势：（l）既往认为由于嵌顿疝的血运障碍，菌群易位，手术区域污染，禁忌补片修补，近年来随着认识的深入，抗感染措施的加强，认为只要腹股沟区水肿不严重，处置坏死肠管行肠吻合时，做好局部无菌保护，术中充分冲洗切口，术后加强抗感染，充分引流，可以进行补片修补。（2）近年来二级医院逐渐开展了腹腔镜下疝修补术（LIHR），这其中包括TAPA、完全经腹膜外法（TEA）、经腹腔内法（IPOM）、单纯疝环缝合术;TAPA和TEA是LIHR的两种金标准式，TAPA的应用又多于TEA，与开放式无张力疝修补术相比，LIHR具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。如是嵌顿疝，TAPA等则可更好地观察已经回纳入腹腔的肠管及逆行性嵌顿肠管的活力，不会漏诊而发牛严重的术后并发症。（3）腹腔镜治疗嵌顿疝有一定的特殊性：①补片的修复区域内没有切口，炎症不会渗入到皮下组织引起切口感染。②补片的放置部位深，紧贴腹膜，只要术后没有其他感染因素，所有的炎症均会被腹膜吸收[2-3]。此两点可致术后发生补片感染率大为降低。
参考文献
[1] 李绍杰，唐健雄，胡星辰，等嵌顿性腹股沟疝65例临床分析[J].中国实用外科杂志，2015.35（11）：1223-1225.
[2] 张晨波，李健文.[J].应用腹腔镜技术治疗腹股沟嵌顿疝争议i与挑战[J]中国实用外科杂忐，2015，35（5）：502-505.
[3] 张建新，张智勇，叶家欣，等腹股沟疝Desarda法修补术80例[J]中华普通外科杂志，2013，28（1）：57-58
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