腹腔镜对病因不明的消化系统疾病诊治价值

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　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜对病因不明的消化系统疾病诊断和治疗价值。方法 51例病因不明的消化系统疾病患者， 均应用腹腔镜探查和（或）治疗， 观察其诊治效果。结果 51例患者均经腹腔镜探查及经手术治疗， 未发生并发症， 均获得痊愈出院。37例慢性腹痛患者， 术后36例获得随访， 随访时间6～24个月， 平均随访时间（15.0±3.1）个月， 19例腹腔内粘连、5例慢性阑尾炎和2例右侧输卵管慢性炎症伴积液患者腹痛未再发作， 8例腹腔结核和2例回肠Crohn病， 经内科治疗6～12个月后腹痛症状缓解。
　　1例肠系膜动脉血栓和1例乙状结肠肿瘤伴穿孔患者因感染性休克抢救无效死亡。结论 对病因不明的消化系统疾病患者应用腹腔镜探查不仅能获得病因诊断， 可同时对病变进行微创手术， 值得临床推广应用。
　　【关键词】 病因不明;消化系统疾病;腹腔镜
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.017
　　选取2005年1月～2017年12月51例病因不明的消化系统疾病患者作为研究对象， 患者均通过非侵袭性诊断技术检查未获明确诊断， 患者应用腹腔镜探查和（或）治疗， 取得了满意效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2005年1月～2017年12月51例病因不明的消化系统疾病患者作为研究对象， 其中男22例， 女29例;年龄36～75岁， 平均年龄（45.5±17.6）岁。10例以急腹症就诊， 早期以剧烈腹痛为主要表现， 但腹膜刺激症不明显， 均有不同程度白细胞升高， 1例有气腹， 12 h内均未明确诊断。37例慢性腹痛， 以反复发作腹部隐痛、胀痛为主要表现， 病程6个月～10年， 平均病程（1.6±2.8）年。5例伴有不同程度的不全性肠梗阻表现， 其中13例既往有手术史（阑尾切除术6例， 胆囊切除术2例， 剖宫产5例）;患者均行消化道造影、胃镜及肠镜、腹部彩超、CT、磁共振（MR）等非侵袭性诊断技术检查均未发现器质性病变， 未获明确诊断。不明病因腹水4例， 非侵袭性检查和抽腹水病理检查未能明确诊断。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 手术方法 患者均采用气管插管静脉复合全身麻醉。在脐部取1.0 cm弧形切口， 按腹腔镜操作方法常规建立二氧化碳（CO2）气腹， 维持气腹压力10～12 mm Hg（1 mm Hg=
　　0.133 kPa）， 穿刺10 mm Trocar， 置入腹腔镜进行探查， 探查顺序为穿刺点下方-腹膜-胃-肝胆-脾-结肠-小肠及系膜-子宫及附件-盆腔。如发现积液积血， 首先吸除， 必要时冲洗， 如有局限粘连， 采用电钩分离， 充分显露腹腔及腹腔脏器， 便于进一步探查， 然后探查确定病变部位和性质， 明确诊断， 再决定治疗方案。首先决定是否需要手术， 如无需手术治疗， 转保守治疗。如疾病需要手术， 可在腹腔镜下完成手术， 根据手术要求选择体位， 增加操作孔， 完成手术操作。在手术切割分离时， 如炎症较重， 仅可能应用超声刀分离， 以控制出血;在分离粘连时， 分离原则为宁伤腹壁不伤肠管。如探查发现妇科疾病， 请妇科医生上台会诊， 协助妇科医生在腹腔镜下或开腹完成手术。如观察发现腹膜或脏器有异常结节， 又不需要手术， 可仅切除病变组织送病理检查， 以便明确诊断及后续治疗。如术中探查发现疾病较重， 腹腔镜下不能完成手术应即时中转开腹手术治疗。
　　1. 2. 2 探查及处理 51例患者经腹腔镜探查， 均获得明确诊断。急腹症探查结果：其中5例急性阑尾炎， 4例肠系膜动脉血栓， 1例乙状结肠肿瘤伴穿孔。急性阑尾炎在腹腔镜下完成切除术， 其他5例中转开腹手术。慢性腹痛探查结果：其中19例为不同程度的腹腔内粘连（膜状粘连11例， 束带粘连6例， 广泛粘连2例）， 其中13例在腹腔镜下成功行粘连松解术， 另6例因为腹腔广泛粘连中转开腹行粘连松解和肠切除术;5例为慢性阑尾炎， 2例为右侧输卵管慢性炎症伴积液， 腹腔镜下行阑尾、输卵管切除术;1例为小肠肿瘤， 中转开腹行肠切除肠吻合术;2例为小肠憩室， 均在腹腔镜下行小肠部分切除术;6例腹膜及大网膜散在分布粟粒样结节， 活检报告为腹腔结核;2例为回肠Crohn病， 均转内科相关科室治疗。4例不明病因腹水， 探查结果3例为淡黄色腹水， 1例为血性腹水;腹腔镜下明确诊断1例为缺血性小肠炎， 病理明确诊断2例为腹腔结核， 1例为转移性腺癌。
　　2 结果
　　51例患者均经腹腔镜探查及手术治疗， 未发生并发症， 均获得痊愈出院。37例慢性腹痛患者， 术后36例获得随访， 随访时间6～24个月， 平均随访时间（15.0±3.1）个月， 19例腹腔内粘连、5例慢性阑尾炎和2例右侧输卵管慢性炎症伴积液患者腹痛未再发作， 8例腹腔结核和2例回肠Crohn病患者经内科治疗6～12个月后腹痛症状缓解。1例肠系膜动脉血栓和1例乙状结肠肿瘤伴穿孔患者因感染性休克抢救无效死亡。
　　3 讨论
　　消化系统疾病均以腹痛为表现， 伴随症也无特异性， 同时内脏器官受植物神经支配， 定位不准确， 给临床医生明确诊断带来一定困难， 辅助一些影像检查[B超、CT、磁共振成像（MRI）、X线片及消化道内镜]和检验， 可以对大部分消化系统疾病作出明确诊断， 但临床有少数急慢性腹痛及不明腹水对病因诊断极其困难。
　　腹腔镜广泛应用于微创外科手术， 目前也逐步应用于消化系不明病因疾病的诊断。急腹症患者临床特点是起病急， 进展快， 对不明病因患者易延误手术时机， 危及生命， 运用腹腔镜探查可直视下观察腹腔脏器病变， 极易获得诊断， 减少了因开腹手术带来巨大损伤， 同时也可对部分疾病施行手术[1]。引起慢性腹痛的消化系統疾病病因就更为复杂， 有些患者腹痛持续数年之久， 靠止痛等对症治疗维持， 非常痛苦， 同时不明病因慢性腹痛， 不能成为手术探查指征， 对部分需要手术治疗的腹痛， 失去了治愈机会， 目前对病因不明慢性腹痛的消化系统疾病应用腹腔镜探查， 开辟了一种全新的诊治方法。Sclurnk等[2]对31例常规检查未能获得明确诊断的慢性腹痛患者行腹腔镜检查， 结果26例（83.9%）明确病因， 术后29例（93.5%）腹痛消失。Salky 等[3]对265例慢性腹痛患者施行腹腔镜检查， 其中201例（75.8%）明确诊断。表达了应用微创直观方法观察腹腔及脏器情况， 是维一对病因不明的消化系统疾病最可靠的诊断手段， 同时腹腔镜探查术的并发症发生率非常低， 文献报道为1.5%[4] 。腹腔镜有其优越性， 不仅能直观腹腔内脏器， 且能直视下活检， 获得组织学证据;同时能实施手术治疗目的， 使诊断和治疗相结合， 大大提高了临床应用范围。 　　粘连是引起慢性腹痛的最常见原因之一[5]， 对粘连引起的腹痛处理非常简单有效， 而消化系统疾病都以腹痛为主要表现， 所以明确诊断非常重要。手术、损伤、慢性炎症等均可导致腹腔内粘连， 因个体差异， 粘连轻重不一， 其中有多半患者无症状， 但粘连导致牵拉、压迫、改变肠管活动度等均可引起腹痛， 辅助影像检查（B超、CT、MRI、X线片及消化道内镜）无异常改变， 无法对粘连病因做出正确诊断。本组51例患者中19例为不同程度的腹腔内粘连， 占37.3%，
　　13例患者在腹腔镜下成功行粘连松解术， 占25.5%， 说明腹腔镜对腹腔粘连性疾病有着无可替代的作用。腹腔镜下建立气腹后使肠管与腹壁的粘连间隙明显增大， 再用腹腔镜电剪或超声刀分离粘连就能简单地完成手术， 因此腹腔镜下松解粘连比开腹更有优势。
　　消化系统疾病逐渐转为慢性临床过程， 常为消化系统慢性炎症所致， 而最常见的慢性炎症为阑尾炎和输卵管炎， 这两种疾病临床癥状及体征基本一致， 所以以右下腹慢性疼痛为表现的女性患者， 腹腔镜不仅能对诊断提供有价值的信息， 而且当慢性阑尾炎或输卵管炎诊断明确后， 腹腔镜阑尾或输卵管切除术具有操作相对简单、腹壁创口更符合外观美容要求的优点[6]。本组慢性炎症性疾病占13.7%（7/51）， 其中5例为慢性阑尾炎， 2例为输卵管炎;均在腹腔镜下手术切除。
　　以腹水为主要临床表现的不明病因消化系统疾病， 临床上也较常见， 但胃肠镜、影像学检查和抽腹水细胞学检查对不明病因腹水患者确诊率极低[7]。腹腔镜探查注意事项：
　　①要严格掌握手术探查指征， 对急腹症患者需剖腹探查， 对慢性腹痛或不明病因腹水[8]， 非侵袭性诊断技术不能明确诊断， 且内科治疗无疗效。②探查要全面， 排除多处病变， 以防漏诊。
　　综上所述， 对不明病因的消化系统疾病患者应用腹腔镜探查不仅能获得病因诊断， 可同时对病变进行微创手术， 值得临床推广应用。
　　参考文献
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　　[3] Salky BA， Edye MB. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndromes. Surgical Endoscopy， 1998， 12（7）：911-914.
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　　[5] Schietroma M， Carlei F， Altilia F， et al. The role of laparoscopic adhesiolysis in chronic abdominal pain. Minerva Chirurgica， 2001， 56（5）：461.
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　　[8] 徐春凌. 100例腹腔镜结合病理活检对消化系统疾病的诊断研究. 医药前沿， 2016， 6（2）：169-170.
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