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中医药治疗带状疱疹后神经痛研究进展

作者:未知

  摘要:带状疱疹后神经痛是目前困扰老年及体弱带状疱疹患者的难治疾病;该病常造成阵发的针刺样疼痛,缠绵难愈,严重损害患者的身心健康,随着对中医药的深入挖掘,证实了中医药治疗带状疱疹后神经痛有着良好的疗效,笔者归纳了各个医家对带状疱疹后神经痛病因病机的阐释,并总结了此病的各种中医药治疗手段,如:中药内服及外治、火针、刺络拔罐、穴位埋线等。初步分析了中医药治疗带状疱疹后神经痛的优点及不足之处。
  关键词:带状疱疹后神经痛;带状疱疹;中医药治疗;蛇串疮
  中图分类号:R752.1+2   文献标志码:A   文章编号:1007-2349(2019)09-0076-05
   带状疱疹是由水痘——带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病,其主要特点为簇集水泡,沿一侧周围神经呈群集带状分布。皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛,称之为带状疱疹后神经痛。中医称“缠腰火丹”、“蛇丹”、“蜘蛛疮”、“甄带疮”、“蛇丹愈后痛”等。现将近年来中西医的研究进展综述于下。
  1 病因病机
  1.1 中医病因病机 带状疱疹后神经痛亦称为“蛇丹愈后痛”,将其归为蛇串疮病程的后期,临床表现为疱疹减轻或消退后皮疹局部疼痛不止,有放射痛,伴納差、心烦等症状。中医古籍中对带状疱疹后神经痛的病因病机并无较多记载,现代医家对本病病因病机各人有不同的见解。朱良春[1]认为带状疱疹以湿热毒邪为主,日久疱疹干涸,后神经痛是由于湿热毒邪未尽,瘀血滞留经络,不通则痛。赵炳南[2]认为此病多由情志内伤,复感外邪,肝郁化火;或是由于饮食不当,运化失常,化生湿热,复感毒邪,以致湿邪火毒蕴于皮肤;后期则是因毒邪未尽,气滞血瘀,不通则痛。牛德兴[3]认为患急性带状疱疹久治不愈,伤及阴阳气血,呈现阳失温煦,阴失濡润,阳气虚,元阳不足,清阳不升;阴血不足,脉络拘急,则形成“不荣则痛”。顾伯华[4]认为带状疱疹后神经痛是“不通则痛”,由肝郁化火兼挟湿邪蕴于肌肤而致,湿热之邪虽去,但瘀血滞留未化,脉络瘀阻,不通则痛。王玉玺[5]认为带状疱疹后神经痛多是“虚中夹实,以虚为主”[6]责之于气虚、血虚、阴虚、阳虚;黄尧州[7]认为带状疱疹后期病机为经络受邪,阻滞不通,正虚邪恋,虚实夹杂。已故名老中医刘复兴主任[8]认为蛇串疮因内有郁火,循经外溢而作;或因内有湿滞并感毒邪,内外相引,合而致病。
  1.2 西医病因及发病机制 西医目前对Postherpetic neuralgia(PHN)的定义暂无统一标准,现大部分学者认为带状疱疹后神经痛是带状疱疹患者在疱疹愈合后,皮损区出现的疼痛时间超过1个月的一种神经病理性疼痛综合征。但目前对PHN的定义都不是以病理生理为基础,均存在不同的缺陷,故而发展成PHN的几率也随定义的不同而在9%到34%之间变化。带状疱疹患者中约有10%并发带状疱疹后神经痛,而60岁以上老年患者带状疱疹后神经痛的发病率可高达50%~75%[9]。PHN的发生和带状疱疹的发病部位也密切相关。Bowshee研究发现PHN发生率在眼部带状疱疹患者中增多。PHN给病人身心和精神造成了极大的痛苦,不仅阻碍患者白天的社会活动,还引起患者失眠、食欲不振,甚至发展成抑郁症。[10]带状疱疹初期的疼痛和后神经痛在疼痛性质,病理以及对药物的反应是不一样的[11]。
  2 治疗
  2.1 带状疱疹后神经痛的中医治疗
  2.1.1 内治 各医家在带状疱疹后神经痛的辨证上各有不同,选方用药不一,但都有较好的疗效。赵炳南治疗本病时,实证以活血行气为治则,方用理气化瘀止痛汤,随症加减。虚证主因气阴亏虚,故以补气养阴,祛瘀止痛为治则,方用益气养阴止痛汤加减[12]。卢传坚教授[13]从瘀血入手治疗带状疱疹后神经痛,分由实致瘀和由虚致瘀两大证型,重视活血化瘀之法,常用全虫、当归、赤芍、白芍、元胡、郁金、板蓝根、仙灵脾、珍珠母、磁石、田七末等。叶建州[14]从虚、瘀论治带状疱疹后神经痛,依据患者的临床表现,主要分为两型进行论治。气虚(滞)血瘀兼郁证,治以益气活血化瘀,疏肝通络止痛,方以血府逐瘀汤加减。阴(血) 虚血瘀兼郁证,治以滋阴活血化瘀,疏肝通络止痛,方以一贯煎加减。牛阳[15]认为带状疱疹后期伤及营阴,多出现患处夜间疼痛加重、舌绛等热入营血的症状,故选用清营汤加减。严世芸[16]认为带状疱疹后期逐渐郁而化火,循经外发,郁遏肌肤; 或气血凝滞,经络阻塞,不通则痛。故以活血散瘀、化痰通络、搜络止痛法治疗带状疱疹后神经痛。
  2.1.2 外治
  2.1.2.1 中药外用 中药外治,主要是以中药外敷、中药熏蒸等外用疗法治疗疾病。因药物可与患处直接接触,能更快的让药物作用于患处,对于镇静止痛、活血化瘀通络有很好的疗效,与中药口服相比,具有靶向作用强、有效避免口服药物首过消除的缺点以及使用方便等诸多优点,所以中药外治被广泛运用于治疗皮肤病。外治法与内治法二者是密切联系,不可分割。诚如《理瀹骈文》云“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药,所异者法耳”。中药外治在带状疱疹后神经痛的治疗上,也有显著的疗效。
  祁建湖[17]采用中药熏蒸的方法治疗此病23例,使用中药熏蒸治疗仪进行药物熏蒸治疗,方用自拟熏蒸方:丹参、当归、川芎、红花、元胡、黄柏、苦参、地龙等。每次治疗时间为30min,每日1次,7次为1个疗程,治愈率82.61%,总有效率95.65%。庹静[18]治疗本病38例,将中药王不留行研成粉末,用蛋清调敷于皮疹消失或疱疹完全吸收结痂处,每天换药1次,连续2周为1个疗程,4周后神经痛消失。武明月[19]用六香散穴位贴敷治疗本病,对照组30例,应用中药基础方加耳针治疗;治疗组在对照组的中药内服基础上应用六香散穴位贴敷,总有效率达92.8%。张慧玲[20]采用的“麝香止痛酊”(麝香、血竭、乳香、没药、生川乌、生草乌、红花、丹参等)外涂治疗PHN,治疗组总有效率占89.36%,研究表明能提高患者的疼痛缓解程度,缩短疼痛开始缓解时间和疼痛持续时间。   2.1.2.2 针灸治疗 针灸治疗以引热解毒、消肿止痛、健脾利湿、助阳行气、活血祛瘀为法则, 在缓解疼痛、促进疱疹干涸吸收、缩短病程、降低后神经痛的发生率方面具有其独特的优势和良好的疗效。目前,临床上针灸治疗带状疱疹方法众多,最常见的有针刺、火罐、刺络、灸法、火针、穴位注射以及多种疗法结合应用等。
  2.1.2.2.1 普通针刺 局部阿是穴及华佗夹脊穴是针灸治疗带状疱疹的常用穴位,阳陵泉、合谷、足三里、支沟、后溪等也常随症应用。方法以局部围刺法多见,电针也较多应用。
  朱明芳等[21]使用针灸围刺法治疗该病:在距疼痛区域边缘0.5cm处,针尖朝向疼痛区中心,呈15°角,沿皮下围刺,采用快速小幅度小角度提插捻转的泻法,留针1h,每日1次,21d为1疗程,观察1疗程;结果显示治疗组治愈率明显高于西药对照组。孙远征等[22]运用电针治疗带状疱疹,对照组采用口服盐酸伐昔洛韦及维生素B1,观察3组患者止疱、结痂、脱痂时间及VAS评分,结果显示治疗组治愈率、有效率、VAS评分和对照组比较,差异均具有统计学意义(P<0.01)。谭奇纹等[23]采用针刺发病侧相应神经节段的夹脊穴的方法治疗本病31例与对照组22例纯西药治疗对比,结果表明治疗组有效率93.5%远远高于对照组的72.7%。
  2.1.2.2.2 刺絡拔罐 佟波[24]用毫针刺络拔罐法治疗带状疱疹后神经痛56例,针刺后迅速拔火罐,遇水泡处将其刺破,使泡内液体流出;若无水泡,将红斑及疼痛处皮肤刺破,使皮损处微微出血,总有效率达98.2%。李彩云[25]用刺络拔罐治疗带状疱疹后神经痛60例,对照组60例采用对照组采用卡马西平治疗,治疗组总有效率达96.7%,对照组总有效率70.0% 2组总有效率相比, P<0. 01, 有显著性差异,治疗组疗效显著优于对照组。孙泽军[26]采用刺络拔罐治疗此病20例,最终治愈16例,效果显著。
  2.1.2.2.3 火针 陈世云等[27]对比火针与毫针治疗带状疱疹后神经痛的临床效果,每组各45例,观察2组治疗前后的疼痛程度、睡眠评分和治疗效果,其中火针组有效率达95.56%高于毫针组的80.00%。王洋洋等[28]运用火针对比常规口服西药组,治疗本病39例,结果显示火针组总有效率94.87%远远高于西药对照组的79.49%。陈世云[29]等采用火针治疗本病45例对比毫针针灸45例,分别在治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)评估2组疼痛情况,并评估2组的睡眠评分、治疗效果;结果显示火针组各项指标均优于对照组,且火针组的总有效率95.56%高于对照组的80%。
  2.1.2.2.4 刺络放血 吴崚等[30]通过刺血前后微循环变化的对照观察,发现刺络放血可显著改善微循环淤滞、组织供血不足与缺氧状态。朱志强[31]运用刺络放血治疗带状疱疹后神经痛34例,对比口服甲钴胺组33例,最后结果显示刺络放血组总有效率91.2%明显高于甲钴胺组的总有效率57.6%。杨威[32]运用刺络放血治疗本病40例,在疼痛部位选取2-3个点,每次出血约2ml。隔日1次,共治疗3次。结果显示治愈32例,有效6例,无效2例。
  2.1.2.2.5 艾灸 刘忠云等[33]用腧穴热敏化艾灸疗法治疗PHN56例,取穴多在病灶局部及同节段背腧穴等,用艾条进行四步法(回旋、雀啄、往返、温和灸)施灸,当某一穴位出现酸、胀、压、重痛、麻、冷、奇痒或灸热沿经络向病所传导,即可将艾条固定在该点进行悬灸,并灸至感传消失为止。每日治疗1次,痊愈36例,显效14例,好转6 例,总有效率100%。
  2.1.2.2.6 穴位注射 穴位注射穴位以痛为俞,一般采用阿是穴及华佗夹脊穴为主,阳陵泉、足三里等穴也有应用。注射药物以抗病毒及神经营养为主,如维生素B1、B12等;中药有丹参注射液、当归注射液、苦参素注射液、鱼腥草注射液等。边芳[34]研究穴位注射治疗65例带状疱疹后神经痛患者的临床疗效,治疗组在所选取穴位注射药物:复方倍他米松、维生素B12、盐酸利多卡因注射液;对照组口服双氯芬酸钠缓释片、维生素B1,结果表示治疗组总有效率86.18%,对照组则为56.92%,结果具有统计学意义。岳美琼等[35]运用穴位注射治疗本病42例,对照组44例采用口服西药加微波治疗,结果显示治疗组显效率66.7%高于对照组显效率36.4%,经卡方检验,显效率有显著性差异(P<0. 05)。
  2.1.2.2.7 穴位埋针 叶海松[36]使用穴位埋针治疗带状疱疹后神经痛,对照组45例采取常规西药治疗,治疗组使用穴位埋针法,穴位选取为灵台穴透至阳穴,留针24h,间隔1d再进行第2次埋针,结果显示,治疗组的有效率95.6%高于对照组的71.1%。于晓芳等[37]采用夹脊穴穴位埋线治疗带状疱疹后神经痛36例,32例显效,有效率88. 89%。段俊英[38]使用穴位埋线治疗带状疱疹后神经痛26例,结果全部治愈,且疼痛消失后随访3个月无复发。
  2.2 带状疱疹后神经痛的西医治疗 PHN是带状疱疹消退后遗留的顽固性神经痛,对病人的生活质量有很大影响,为促进患者的临床康复,应采取针对其中枢和外周机制的联合治疗,治疗的目的为镇痛、减轻抑郁和焦虑及减少失眠等综合性治疗。
  2.2.1 口服及静脉使用 口服或静脉途径给药仍是目前治疗PHN的主要方法,目的主要集中在提高痛阈、降低中枢敏感性,包括以下几种。
  目前治疗PHN的首选药物,是三环类抗抑郁药,主要包括阿米替林、地昔帕明和多虑平等,其中阿米替林最为常用。PHN患者因长期的疼痛,容易出现焦虑、抑郁等情绪,三环类抗抑郁药既可以止痛,又可以改善患者的抑郁状态,故有较好的疗效。胡恒平等[39]评价阿米替林治疗带状疱疹患者神经痛的临床效果,将82例带状疱疹神经痛患者随机分为观察组41例和对照组41例;对照组患者给予卡马西平治疗,观察组患者在对照组患者治疗基础上给予阿米替林,结果显示经视觉模拟量表(VAS)和睡眠治疗评分法(QS)的疼痛评分值均低于对照组(P<0.05);观察组患者治疗3周、4周后睡眠质量评分值均低于对照组(P<0.05),治疗的总有效率高于对照组(P<0.05)。   抗癫痫药也是治疗神经痛的常用药物,临床常使用卡马西平和苯妥英钠。在治疗PHN方面,加巴喷丁为一线药物。但抗癫痫药副作用大,可引起头晕、嗜睡、转氨酶升高等症状,故老年人及体弱者应慎用。韩聪[40]采用加巴喷丁联合神经阻滞剂治疗PHN,每组30例,A组患者接收神经阻滞剂治疗,B组以加巴喷丁联合神经阻滞的方式进行,总疗程为6周。结果显示,在每个时间点对疼痛的评分来看,都有所下降,并且B组采用的加巴喷丁联合神经阻滞治疗的患者疼痛下降度更多,同时睡眠时间更长(P<0.05)。
  阿片类镇痛药也可用于治疗PHN,主要机制是通过激动中枢神经系统和外周神经系统内的受体,抑制伤害性传入信号的产生及传递,从而达到镇痛的作用。于春水等[41]运用氨酚羟考酮片治疗带状疱疹后神经痛,将72例PHN患者随机分为2组,治疗组36例,每次口服氨酚羟考酮片;对照组36例,每次口服布洛芬缓释胶囊,结果显示治疗组与对照组治疗有效率比较有显著性差异(P<0.01),表明氨酚羟考酮片治疗PHN安全、有效。
  维生素类药物也是治疗PHN的常用药,如维生素B1片和维生素B12注射液[42]。甲钴胺是一种属于维生素B12甲基化活性的衍生物的神经营养药物,极易进入神经细胞,对神经组织有很好的亲和力和传递性,能改善高水平的神经元因子,达到镇痛、促进受损神经的恢复的作用[43]。
  2.2.2 外治 在治疗PHN方面,被广泛应用的外用药物为利多卡因贴剂及利多卡因乳膏。利多卡因贴剂起效快(≤4h)。对单用利多卡因贴剂或普瑞巴林治疗无效的PHN患者,采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛[44]。王爱平等[45]采用中央随机、双盲、安慰剂对照、平行分组、多中心的临床研究方法,比较5%利多卡因凝胶膏与安慰剂治疗疱疹后神经痛的有效性和安全性,结果显示5%利多卡因凝胶膏外用治疗PHN疗效明显优于安慰剂,不良反应与安慰剂相似,耐受性好,安全性高,使用方便。
  辣椒素贴片也是常用的外用药。它的主要成分为辣椒素,是一种天然植物碱,主要作用于感觉神经,末梢感受器受到强烈刺激,可使神经末梢长期脱敏及其内物质和其他贮存物质消耗几乎罄尽,从而降低或终止神经系统的传递,起到一定镇痛作用[46]。谭建强等[47]对49例PHN患者采用复方辣椒素片治疗,观察治疗后的睡眠、用镇痛药情况和疼痛评分(VAS),并进行自身治疗前后的比较。结果与治疗前比较,治疗后恢复正常睡眠、停用非甾体抗炎药及完全无痛或仅轻微疼痛(VAS≤4分)的患者明显增加(P<0.05)。
  2.2.3 物理疗法 目前治疗PHN的物理疗法很多,主要包括微波、超声波、紫外线、红光照射及激光、电生理治疗、射频治疗等。临床上微波治疗应用最为广泛,利用微波辐射能加速血液循环,促进组织新陈代谢及神经功能的恢复,降低感觉神经的兴奋性,増强免疫功能,达到止痛和消炎的目的。在疱疹后局限的神经疼痛部位,重复应用冷冻外科疗法,能降低局部的敏感性。
  马燕凤等[48]运用高压氧治疗带状疱疹后神经痛,将86例PHN患者随机分为对照组和试验组,2组均为常规治疗。试验组在常规治疗的基础上加用高压氧治疗,每日1次,12次为1个疗程,根据每位患者情况,分别治疗2~3个疗程。结果显示治疗前后VAS评分、PSQI评分、血清TNF-α、IL-6水平变化,试验组患者在治疗后对比同期对照组患者明顯降低,差异有统计学意义(P<0.05)。阎晓飞等[49]运用半导体激光联合药物治疗头面部带状疱疹后神经痛,将108例头面部带状疱疹患者随机分为治疗组和对照组,每组各54例。两组均肌肉注射甲钴胺、外用青鹏软膏。治疗组加用半导体激光治疗仪,结果治疗组的痊愈率、总有效率均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。曹睚啡等[50]运用MORA-Color生物物理治疗仪治疗带状疱疹后神经痛,将390例带状疱疹后神经痛患者随机分成两组,即联合组195例和对照组195例,两组均给予口服药物治疗,联合组同时行MORA-Color生物物理治疗仪治疗,治疗4周。结果显示联合组疼痛评分、联合组睡眠质量评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
  3 小结
  综上所述,带状疱疹后神经痛是带状疱疹最常见的并发症之一,多见于老年及免疫力低下的患者,疼痛缠绵,顽固不愈,严重影响患者的日常工作和生活,其发病机制现仍不明确。中医药方面包括中药的内服外用,针灸、拔罐、刺络以及中药现代化制剂等等,都以其确切的临床疗效和较低的毒副作用,为这一问题的解决提供了有益参考。西医在治疗PHN方面也有较多方法,药物治疗选择多种多样,但存在一定的副作用,物理治疗、神经阻滞治疗及心理治疗副作用小,临床治疗效果较好,值得推广。
  目前临床上这样的报道越来越多,但值得注意的是这些研究存在缺陷,主要是临床疗效的评判标准不统一,科研设计不够严谨,缺少进行随机盲法对照观察及统计学方法上的缺陷。今后,在继续深入研究进一步有效治疗带状疱疹的同时,建立统一的临床疗效判定标准、大样本多中心随机盲法的研究更是一项具有重要意义的课题,充分挖掘、整理,发挥出中医、中药治疗的传统优势。
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  (收稿日期:2019-05-05)
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