中药临方炮制与疗效的关系
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作者:朱剑敏 王培珍 朱海青
摘 要 文章引经据典分析了中药的加工从脚注的形式到重视小炒对提高中药临床疗效的必要性。结合医院药房、药店门市部临方炮制现状指出了目前在调剂工作中存在的一些不足，并通过中药黄连的传统炮制方法和现代实验研究结果的具体归纳，强调中药合理炮制与保证疗效确切的关系，临方炮制应成为中药加工调整药性的补充手段。
关键词 炮制 临方炮制 脚注 小炒
中图分类号：R283 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）19-0032-03
Relationship between the clinical processing of traditional Chinese medicine prescription and the therapeutic effect
ZHU Jianmin*， WANG Peizhen， ZHU Haiqing**
（Shanghai Traditional Chinese Medicine Hospital affiliated to the Shanghai University of TCM， Shanghai 200071， China）
ABSTRACT The necessity of processing changes from the form of footnotes to the emphasis on stir-fry of traditional Chinese medicine to improve its clinical efficacy was allusively analyzed and some deficiencies in the formulated preparation at hospital pharmacy and drugstores were indicated. The exact relationship between the rational preparation of traditional Chinese medicine and the guarantee of curative effect was emphasized by specific induction from both traditional processing and contemporary experimentation for Coptis chinensis. Clinical processing should become a supplementary means to adjust the medicinal properties of traditional Chinese medicine.
KEy WORDS processing； clinical processing； footnotes； stir-fry
中醫在临床用以治病的药物是中药饮片和中成药制剂。各种原药材，在中医药理论的指导下，根据临床辨证施治的需要，调配、制剂或根据药物自身性质特点的不同要求，所采取的一种专门的制药加工技术，即是将原生药材加工成中药饮片的过程，这就是中药炮制的含义[1]。它是中国的一项传统制药技术，又称炮炙、修事或修治。所以，中药的疗效实际上是指饮片的疗效，并非原药材的疗效。
1 临方炮制是辨证施治的必然要求
一种药材，根据临床的需要，常可以炮制成数种饮片，如：甘草的饮片有“生甘草”和“蜜炙甘草”；麻黄的饮片有“生麻黄”、“蜜炙麻黄”、“麻黄绒”、“蜜炙麻黄绒”等。药材在炮制成饮片的过程中，由于加热、辅料的介入以及水解流失等原因，药物由“生”变“熟”，使中药的毒性成分或药效成分发生量的甚至质的变化。对中药的药性——四气五味有加强深化的作用，不好的气味通过炮制得以改善；可以加强或减弱甚至反转中药原有的升降浮沉或归经特性，使之更加适合病情的需要；并可使之产生新的疗效和适应病症，以扩大适用范围；或者使其毒性降低，消除毒副作用，令用药更加安全。
早在东汉时期，医圣张仲景在创立中医的辨证论治原则的同时，也在医疗实践中极大地丰富和发展了中药炮制。在《金匮玉函经》证治总例中指出，药“有烧炼炮制，生熟有定，一如后法”。“或须皮去肉、或去皮须肉，或须根去茎，又须花须实，依方拣采，治削，极令净洁”。《伤寒论》载方112首，共用84味药物，交叉应用，先后出现了536次，其中315次用脚注的形式，对药物提出了具体的炮制方法和要求[2]，有些药物在不同的方剂中，分别采用不同的炮制方法，充分体现了依法炮制与辨证论治的密切关系。
唐代药王孙思邈所著《备急千金要方》与《千金翼方》两书，集七世纪以前中国医学之大成。从基础理论到临床各科都做了系统全面的论述，指出“凡草有根茎枝叶皮骨花实，诸虫有毛翅皮甲头足尾骨之属，有须烧炼炮炙，生熟有定，一如后法，顺方者福，逆之者殃。……依方炼治，极令净洁，然后升合秤两，勿令参差。……若调和得所，虽未能治病，犹得安利五藏。於病无所增剧。例曰，诸经方用药所用熬炼节度皆脚注之……”。该书以通则的形式，规定了各类药物炮制的基本要求。书中涉及到的炮制品种达170余种，炮制技术、方法、对炮制程度的控制等方面，均有新的发展和提高。
在“医圣”和“药王”的论著中都被提及的“脚注”，便是如今所谓的“临方炮制”要求。现代，“临方炮制”又称“小炒”，指医师因治疗上的需要，要求调剂人员将药物进行临时加工的过程。全部的中药炮制方法如今被分为三大类，即净选、切制和炮制。目前，大多只是将原药材进行净选、切制这两部分的炮制，或仅炮制成《中华人民共和国药典》或地方《炮制规范》中规定普遍使用的一种“制法”，对于临床上为达到特殊疗效以治疗某些病症而需要的特殊炮制要求，则必须通过临方炮制来实现。 2 临方炮制的现状
作为医院内部的中药调配部门或中药门市部门，除了必须配备相应的技术人员和必要设施（如炒锅、焖锅、炒铲、炉灶等）之外，还需要备有各类临方炮制所需的辅料，如：麸皮、大米（或糯米）、灶心土（或黄土细粉）、河砂、滑石粉、炼蜜、黄酒、米醋等，才具备进行临方炮制的能力。
中药临方炮制的方法很多，一般可分为炒法、炙法和其他制法三大类。炒法中又分为清炒、麸炒、米炒、土炒、固体辅料烫法、固体辅料炒法等；炙法中分为酒炙、蜜炙、醋炙、油炙、盐水炙、姜汁炙等；其他制法中多用煨法、拌衣等。
在饮片生产厂对中药炮制加工日趋完善的今天，虽然中药房临方炮制的内容不是很多，但是，为了满足医师处方用意的需要，仍然必须加以重视。尤其对一些质地特殊的矿石、化石类中药和形体特殊的籽实类中药，应按《中华人民共和国药典》和地方《炮制规范》的要求，配方时，不论生熟，均须研捣，以有利于药效成分的煎出。
目前，临方炮制的方法不规范、炮制品质量标准不统一，甚至很多饮片的炮制要求落实不到位的情况时有发生，如果实、种子类药材无论生熟（米仁、火麻仁、苍耳子等）均需捣碎而未捣，这样就使得有效成份的煎出率大受影响，从而影响药物在正常剂量下疗效的发挥。曾有这样的实例，临床医师选用火麻仁为病家润肠通便，并注明火麻仁需“捣”，但调剂人员在临方炮制时却未重视，故而使有效成份的煎出率大打折扣，润下作用不明显，医师却以为所用剂量不够，故加大剂量，而这一次调剂人员却根据临方炮制要求依法捣碎，从而又造成了泻下太过的后果。
有些医院的中药调配部门或中药门市部门又因本身硬件条件所限，或者临方炮制所需的辅料配备不齐，或者为应付大量的配方业务，为提高配方速度而擅自省略了临方炮制的要求，只是做一些诸如“拌衣”等简单易行的临方炮制，如朱砂拌麦冬，青黛拌灯芯等，炒法、炙法也进行得不多。故而临床医师常有“症对、方准、药不灵”的感叹。
3 临方炮制能提高中药临床疗效的针对性
一种中药，往往经过不同辅料和方法的炮制，会在性味功效上发生不同的变化，临方炮制就体现出了灵活方便的优越性，以适应辨证施治的不同用药要求。在大规模生产的“常规炮制”不能满足临床用药需要时，临方炮制的使用就具备了中医临床用药的灵活性，满足了中药药效的多重性，克服了特殊炮制药物保存的困难性等问题[3]。
以黄连为例，唐代《备急千金要方》中有去毛、去皮、炒等法；宋代《史载之方》中有蜜炙；《类证活人书》有酒煮；《重修政和经史证类备用本草》有姜制；《圣剂总录》有吴茱萸制；《小儿卫生总微方论》有米泔水等炮制方法；元代《丹溪心法》有土炒；明代《普济方》有冬瓜汁制；《本草蒙荃》有盐水炒、猪胆汁炒、人乳蒸等法。现今除生品外，袭用的临方炮制有酒炒、姜汁拌炒、吴茱萸拌炒、猪胆汁拌炒等方法。
黄连生品味苦，性寒，归心、肝、胃、大肠经。一般多入心经泻火、入肝胆经清湿热，长于泻火解毒燥湿，清大肠实火。酒黄连经酒炙后引药上行，善清头目之火。肝火偏亢，目赤肿痛，常配伍龙胆草，黄芩等，能泻肝火明目。也可用酒黄连煎汁点眼。姜黄连经姜汁炙后，可缓和过于苦寒之性，并善治胃热呕吐。常与苏叶、半夏等同用，能清胃止呕。对于热阻中焦，舌苔黄腻者尤为有效。经吴茱萸炒后去掉吴茱萸，炒过的黄连则称“萸连”，具有黄连所不具备的归经而增加了暖肝温胃、温中止痛、保肝消胀等功能，同时因由此炮制而引经至肝、脾、胃而发挥在这方面原药所不具备的疗效。可治因肝火犯胃、肝胃不和、胁肋胀痛、呕吐吞酸、烦闷不舒等症，方如左金丸。猪胆汁与黄连共制之后的胆黄连，使黄连苦寒之性增加，用于治肝胆实火。
现代研究证实，黄连中主要含小檗碱，有明显抗菌作用，抗菌谱较广。对革兰阳性菌、阴性菌均有不同程度的抑制作用，尤其是对痢疾杆菌抑制作用最强。并对流感病毒也有明显的抑制作用。有报道认为，黄连在不同炮制方式下，其小檗碱的含量会呈现差异性变化，生黄连抑菌作用高于酒制黄连且水浸液的抑菌作用高于水煎液[3]。另有研究发现，黄连的生物碱含量在不同炮制品中亦有不同，胆汁黄连、萸黄连、醋黄连、酒黄连和姜黄连中生物碱类含量分别为21.37%、22.29%、23.33%、22.18%和22.98%，均比生黄连（20.14%）略高，且小檗碱含量增加幅度较大，药根碱和巴马汀含量增加幅度较小[4]。所以，医师的处方对临方炮制提出的不同要求，必须严格执行，方能使黄连在针对不同病症的处方中显示其独有的疗效特点。
4 临方炮制应成为中药生产加工的必要补充
近代，随着现代科学知识的运用，已初步揭示了许多药物传统炮制的意义，证明了其在减毒、增效或缓和改变药性方面的合理性。但近代中医临床医学的学科分化日趋精细，医药分家尤为突出，“医不悉药情，药不知医用”的现象普遍存在。这在很大程度上削弱了中医用药的优势，致使临床上使用临方炮制品日趋减少。医师临床用药处方，不加脚注，生药生用。如本意用大黄活血化瘀，却不知应用“制大黄”，反而产生峻泻的后果；或者虽写“焦三仙”，全然不知其是焦山楂、焦麦芽和焦神曲的合称，因此用量不加“各多少克”，致使调剂人员无所适从，更因为大规模生产的“常规炮制”不能满足临床用药需要。长此以往，既影响治疗效果，亦阻碍了临方炮制的发展。而临方炮制的使用就具备了中医临床用药的灵活性，满足了中药药效的多重性，克服了特殊炮制药物保存的困难性[5]等问题。
中医药事业的发展，就必须要在更高层次上形成新的医药结合。不仅要使愈来愈多的临床工作者深入了解临方炮制对药性、药效的影响，正确使用炮制品，并在临床中不断地加以验证，从而达到相辅相成的目的，促使中药临方炮制的进一步发展，同时，又必须大力提高调剂过程中对临方炮制的重视程度。首先要对调剂人员加强临方炮制技术的培养，更重要的是在具体工作中一定要以严谨求实的态度一丝不苟地对待临方炮制的要求。
只有医、药两者紧密配合，调剂人员认真对待医师处方上的各种临方炮制的要求，在临方炮制的技术工艺上日益提高和完善，并通过研究炮制过程中药性的变化规律，阐明各种饮片的药性及适应证、常用剂量，指导临床医师在准确辨证的基础上，合理地选择临方炮制品配伍组方，令药物在临床应用上更加安全有效，起到预期的治疗目的，使中医用药的优势得到更充分的体现，更好地为临床、为患者服务，让我们的民族瑰宝得到弘扬和发展。
参考文献
[1] 颜正华. 中药学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2015： 31.
[2] 张振凌. 临床中药炮制学[M]. 北京： 中国中医药出版社， 2007： 5.
[3] 卢肖英， 赖静雯， 罗维. 黄连不同炮制方法和制剂工艺体外抑菌作用比较[J]. 中国药物经济学， 2017（6）： 28-29； 34.
[4] 白而力. 不同辅料炮制对黄连生物碱类成分含量的影响[J]. 亚太传统医药， 2016， 12（13）： 38-39.
[5] 林雪芳. 医院中药调配临方炮制的必要性[J]. 中国现代药物应用， 2011， 5（2）： 235.
*作者简介：朱剑敏，主管药师，执业药师，全国中药特色技术传承人才培養对象。研究方向：本草考证、中药炮制。E-mail： 1742971256@qq.com
**通信作者：朱海青，副主任药师，执业药师，全国中药特色技术传承人才培养对象。研究方向：中药鉴定、中药炮制。E-mail： 0460@szy.sh.cn
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