人工全膝关节置换术治疗膝关节内翻畸形临床疗效观察

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　　【摘要】 目的 探讨人工全膝关节置换术治疗膝关节内翻畸形的手术方法及临床疗效。方法 66例
　　膝关节内翻畸形患者， 均给予人工全膝关节置换术治疗， 术后均随访6～24个月， 检测患者手术前后膝关节内翻角度、膝关节屈曲挛缩度、关节活动度、美国纽约特种外科医院（HSS）评分， 并进行对比;同时观察记录患者术后并发症发生情况。结果 66例患者随访6～24个月， 膝关节内翻角度术前为（14.6±1.9）°， 術后为（4.5±1.8）°;膝关节屈曲挛缩度术前为（18.6±0.9）°， 术后为（0.5±0.2）°;关节活动度术前为（34.5±15.5）°， 术后为（96.6±16.5）°;HSS评分术前为（36.5±3.6）分， 术后为（85.3±5.4）分。66例患者术后膝关节内翻角、膝关节屈曲挛缩度、关节活动度、HSS评分均优于术前， 差异有统计学意义（P<0.05）。66例患者中有1例术后1个月发生下肢深静脉血栓， 经保守治疗后痊愈。结论 人工全膝关节置换术治疗膝关节内翻畸形效果显著， 可以有效改善患者的膝关节功能， 值得临床进一步推广。
　　【关键词】 膝关节内翻畸形;人工全膝关节置换术;临床疗效
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.008
　　Observation on clinical efficacy of total knee arthroplasty for the treatment of varus deformity of knee joint   FU Xun. Department of Joint Surgery， Shenyang Orthopaedic Hospital， Shenyang 110044， China
　　【Abstract】 Objective   To discuss the surgical method and clinical efficacy of total knee arthroplasty for the treatment of varus deformity of knee joint. Methods   A total of 66 patients with varus deformity of knee joint were all treated with total knee arthroplasty. All patients were followed up for 6 - 24 months. The valgus angle of knee joint， flexion contracture of knee joint， range of motion and hospital for special surgery （HSS） score were measured and compared before and after operation. The occurrence of complications were also observed and recorded. Results   66 patients were followed up for 6 - 24 months. The valgus angle of knee joint was （14.6±1.9）°before operation and （174.5±1.8）°after operation. The flexion contracture of knee joint was （18.6±
　　0.9）°before operation and （0.5±0.2）°after operation. The range of motion was （34.5±15.5）°before operation and （96.6±16.5）° after operation. The HSS score was （36.5±3.6） points before operation and （85.3±5.4） points after operation.The valgus angle of knee joint， flexion contracture of knee joint， range of motion and HSS score after operation in 66 patients was better than those before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Among 66 patients， 1 patient developed deep venous thrombosis of lower extremity at 1 month after operation， and was cured after conservative treatment. Conclusion   Total knee arthroplasty has significant effect in the treatment of varus deformity of knee joint， and it can effectively improve the function of knee joint. It is worthy of further clinical promotion.
　　【Key words】 Varus deformity of knee joint; Total knee arthroplasty; Clinical efficacy 　　关节炎症是一种在老年人中多发的疾病[1]， 关节炎症随着我国人口老龄化的不断加剧[2]， 膝关节内翻畸形是膝骨性关节炎常见的畸形， 膝关节的畸形显著降低了患者的生活质量， 膝关节内侧局部负荷增加， 主要是由于下肢负重力线的改变， 导致胫骨平台内侧骨缺损及内侧副韧带松弛， 患者的关节功能受到极大限制， 导致关节疼痛及功能障碍， 最终造成膝关节的不稳定， 患者还有可能继发膝内翻畸形， 严重影响患者的正常生活， 给患者的生活带来严重的影响[3-6]。人工全膝關节置换术能够矫正关节畸形、缓解疼痛、恢复正常的膝关节活动度、恢复膝关节负重力线[7]， 目前临床应用最为广泛的治疗膝关节内翻畸形的主要治疗方式是人工全膝关节置换术[8]。选取2014年2月～2018年6月本院收治的
　　66例膝关节内翻畸形的患者， 均给予人工全膝关节置换术治疗， 疗效显著， 现具体总结报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2014年2月～2018年6月本院收治的66例膝关节内翻畸形患者作为研究对象， 其中男28例， 女38例;年龄56～76岁， 平均年龄62.5岁;病程2～11年， 平均病程5.5年。患者主要临床表现为膝关节畸形、膝关节疼痛、屈伸不利、肿胀以及行走困难等[9]， 均为膝骨性关节炎伴膝内翻畸形。经X片检查患者膝关节间隙明显变窄或消失， 膝关节严重退行性变， 经测量膝关节内翻15.5～23.0°， 平均膝关节内翻17.5°， 尤以内侧间隙为重， 髌骨增生明显， 骨赘
　　形成。
　　1. 2 手术方法 患者硬膜外麻醉或全身麻醉成功后， 取仰卧位， 患者下肢上充气压力止血带， 常规髌旁内侧入路， 采用膝前正中切口， 切开关节囊、髌骨支持带。清除关节周围骨赘、清除增生滑膜、松解内侧副韧带。以胫骨外侧平台为依据， 胫骨采用髓外定位， 股骨采用髓内定位， 外翻5°～7°、外旋3°截骨[10]。截骨厚度10 cm， 截骨完成后清除股骨后方骨赘， 充分显露后方关节囊， 检查膝关节屈伸间隙及下肢力线， 安装试模， 必要时进一步松解软组织， 保持膝关节在伸直和屈曲良好的状态。安装适宜假体后应用骨髓泥固定。将髌骨去神经化处理， 修整髌骨， 应用“No Thumb Test”标准对髌骨外侧支持带进行松解[11]。术后预防性应用抗生素3 d， 术后24～48 h拔除负压引流管， 术后第1天拔除引流管后在下肢关节被动活动器辅助下进行下肢肌肉收缩训练， 术后3周应用低分子肝素预防下肢静脉血栓， 术后3周拆线。
　　1. 3 观察指标及判定标准 66例患者术后均随访6～24个月， 检测患者手术前后膝关节内翻角度、膝关节屈曲挛缩度、关节活动度、HSS评分， 并进行对比。膝内翻角度以正常股胫角（FTA）外翻5°， 胫骨平台角90°作为标准， 将FTA减去5°作为膝内翻的总角度。采用HSS评估患者全膝关节置换术的疗效， 内容主要包括疼痛、功能、活动范围、稳定性、肌力、关节畸形矫正共6项;其中总分为100分， ≥85分为优， 70～84分为良， 60～69分为中， ≤59分为差[12]。同时观察记录患者术后并发症发生情况。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　患者术后行X线片显示胫骨、股骨假体周围无X线透亮线， 膝关节假体的位置及力线均良好， 髌骨轨迹良好、假体无松动的迹象。
　　66例患者随访6～24个月， 膝关节内翻角度术前为（14.6±1.9）°， 术后为（4.5±1.8）°;膝关节屈曲挛缩度术前为（18.6±0.9）°， 术后为（0.5±0.2）°;关节活动度术前为（34.5±15.5）°， 术后为（96.6±16.5）°;HSS评分术前为（36.5±3.6）分， 术后为（85.3±5.4）分。66例患者术后膝关节内翻角、膝关节屈曲挛缩度、关节活动度、HSS评分术前， 差异有统计学意义（P<0.05）。66例患者中有1例术后1个月发生下肢深静脉血栓， 经保守治疗后痊愈。
　　3 讨论
　　膝骨性关节炎患者晚期出现膝屈曲内翻畸形， 其产生的原因较多， 如关节微骨折、骨骼磨损等， 部分患者会出现外侧结构松弛现象， 造成膝关节屈曲畸形， 膝关节内侧结构在长期内翻状态下导致内侧软组织紧张， 内侧副韧带、半膜肌腱、后关节囊等出现挛缩， 在临床手术治疗中需对股骨、胫骨进行正常的截骨， 松解内侧副韧带， 并进行内侧组织的松解， 将增生骨赘清除干净[13-15]。
　　人工全膝关节置换术相关注意要点中， 软组织松解和切骨直接影响到术后关节稳定性及功能， 是人工全膝关节置换术中的重要环节， 正确放置胫骨、股骨引导器， 为保证胫骨、股骨各部分准确切骨， 明确各个解剖标志。减少股骨假体后髁与骨面的接触面积， 避免伸直位膝关节线水平发生改变， 膝关节高度屈曲挛缩不应采取股骨二次截骨来矫正， 截骨量过多还可能影响肢体的长度。胫股截骨面不能低于腓骨小头， 易损伤腓总神经[16]。过多的股骨远端截骨， 患者术后减弱股四头肌张力， 主动伸膝肌力下降， 术后形成继发性屈曲挛缩。术中重点在于内侧副韧带及关节囊的松解， 直到关节囊后脂肪外露， 彻底松解后关节囊， 所有松解过程应彻底， 紧贴股骨髁和胫骨平台后方关节囊反折处分别向上、下钝性分离粘连， 重建后隐窝， 将腘斜韧带适度松解[17];需将关节周围的骨赘彻底切除， 减轻韧带张力， 准确定位切骨， 不至于影响软组织的彻底松解， 主要松解股骨侧关节囊， 以防止后侧神经、血管的损伤， 以膝关节能完全伸直且屈伸间隙相等为目标。在麻醉状态下， 假体安装完毕后使膝关节处于完全伸直位。关节囊中的籽骨及骨赘需清除彻底， 注意避免损伤膝韧带和肌腱所造成的膝关节内、外侧或两侧的屈曲间隙增大。手术过程中需要良好的切骨效果及软组织的平衡， 髌骨轨迹正常[18]， 内翻屈曲畸形得到矫正;伸膝、屈膝呈矩形对称;精确进行假体对线;关节稳定性、活动度达最佳状态。膝关节屈伸功能恢复训练一般要求在无痛的情况下进行， 并遵循循序渐进、早期开始的原则[19， 20]， 循序渐进地恢复关节屈伸功能， 指导患者被动加主动进行膝功能锻炼及股四头肌等相关肌肉力量练习， 可在锻炼前适当应用镇痛药物， 出院指导患者坚持进行功能锻炼， 并定期来医院复诊， 复诊时医护人员结合其关节功能恢复情况及功能锻炼情况做好针对性建议和指导， 重点进行步态训练。 　　综上所述， 人工全膝关节置换术治疗膝关节内翻畸形效果显著， 可以有效改善患者的膝关节功能， 值得临床进一步推广。
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　　[收稿日期：2019-06-12]
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