双源CT三维重建在儿童喘息性疾病中的诊断价值

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　　[摘要] 目的 探討双源CT三维重建对病因可疑的儿童喘息性疾病的诊断价值。 方法 对我院儿科于2018年1月～2019年6月收治的50例表现为喘息、胸片或多层螺旋CT（Multi-slice computer tomography，MSCT）考虑为支气管肺炎或支气管炎、怀疑误诊或漏诊的患儿行DSCT三维气道重建检查，对比DSCT三维气道重建检查前的入院诊断与检查后的诊断是否相同。 结果 入院诊断为支气管肺炎的38例中于检查后发现合并支气管狭窄3例、合并气管软化1例、合并肺气肿2例、合并肺不张3例、合并胸腔积液3例，发现气道异物3例，发现肺结核1例。入院诊断为毛细支气管炎的5例中，于检查后发现为闭塞性细支气管炎1例。入院诊断为支气管炎7例中，检查后发现支气管肺炎1例，发现气管性支气管炎2例。共发现误诊8例，误诊率为16%，发现漏诊12例，漏诊率为24%。 结论 DSCT气道三维重建技术能清晰显示气道及其周围组织的结构，对明确小儿喘息性疾病的病因诊断、减少误诊及漏诊有着重要的临床价值。
　　[关键词] 喘息;双源CT;三维重建;儿童;诊断
　　[中图分类号] R725.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）34-0069-03
　　Diagnostic value of dual-source CT three-dimensional reconstruction in children with wheezing disease
　　QIU Yabin
　　Department of Pediatrics， the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Quanzhou   362000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of three-dimensional reconstruction of dual-source CT in children with wheezing disease with suspected etiology. Methods 50 children with wheezing， bronchial pneumonia or bronchitis considered by chest X-ray or multi-slice spiral CT（Multi-slice computer tomography， MSCT） and suspected of being misdiagnosed or missed who were admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 underwent DSCT three-dimensional airway reconstruction examination. The admission diagnosis before the DSCT three-dimensional airway reconstruction examination and the diagnosis after the examination were compared. Results Of the 38 patients diagnosed with bronchial pneumonia， 3 cases had bronchial stenosis， 1 case had tracheal softening， 2 cases had emphysema， 3 cases had atelectasis， and 3 cases had pleural effusion. Airway foreign body was found in 3 cases and tuberculosis was found in 1 case. Among the 5 cases diagnosed with bronchiolitis， 1 case of obliterative bronchiolitis was found after the examination. Of the 7 patients with admission diagnosis of bronchitis， 1 patient with bronchial pneumonia was found after examination and 2 patients with tracheal bronchitis were found. A total of 8 misdiagnosed cases were found， the misdiagnosis rate was 16%.12 cases of missed diagnosis were found， and the missed diagnosis rate was 24%. Conclusion DSCT airway three-dimensional reconstruction technology can clearly show the structure of airway and its surrounding tissues. It has important clinical value for clarifying the etiology diagnosis， reducing misdiagnosis and missed diagnosis of pediatric wheezing disease. 　　[Key words] Wheezing; Dual source CT; Three-dimensional reconstruction; Children; Diagnosis
　　儿童喘息性疾病既往多采用胸部X线或多层螺旋CT作为辅助诊断的影像学检查。近年来随着影像学技术的发展，双源CT三维重建技术能更清晰地显示呼吸道及其周围器官组织的结构，为气道及其周围病变的诊断提供更有价值的依据。本文收集我科于2018年1月～2019年6月收治的50例临床表现为气喘患儿的临床资料，对比其进行双源CT（dual-source computed tomography，DSCT）三维气道重建检查前后的诊断，发现误诊8例、漏诊12例，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2018年1月～2019年6月我科收治住院的50例患儿，均表现为气喘，病程1周～2个月不等，年龄3个月～4岁。所有患儿均有咳嗽，入院时均可闻及喘鸣音，其中13例伴发热，16例有慢性咳嗽[1]，男女比例为28：22。入院前胸片或多层螺旋CT（multislicespiralcomputed tomography，MSCT）提示支气管肺炎38例，其余12例均显示为支气管炎。入院诊断为毛细支气管炎5例，入院诊断为支气管炎7例，其余38例入院诊断均为支气管肺炎。所有患儿于入院后均给予抗炎、支气管扩张剂等治疗5～7 d，喘息改善不理想。
　　1.2检查方法
　　对入组患儿采用西门子公司双源（Somatom Definition）CT机小儿扫描模式扫描，安静或睡眠状态下仰卧位。扫描范围：由下颌扫描至膈面。扫描条件：管电压100 kV，管电流根据患儿体质量自动调节，层距3.0 mm，螺距1.4，层厚3.0 mm，重建层厚1.5 mm。
　　1.3三维重建
　　扫描结束后由双源CT工作站通过计算机图像后处理方法进行气道三维重建。图像后处理方法包括：多平面重建（MPR）、最小密度投影（Min IP）、容积重组（VR）透明法、仿真内镜（CTVE）。
　　2 结果
　　入院诊断为支气管肺炎38例中，检查后发现合并支气管狭窄3例，合并气管软化1例，合并肺气肿2例，合并肺不张3例，合并胸腔积液3例，发现气道异物3例，发现可疑肺结核1例。入院诊断为毛细支气管炎的5例中，检查后发现为闭塞性细支气管炎1例。7例入院诊断为支气管炎的患儿中，有1例检查后发现支气管肺炎，2例发现气管性支气管炎，另有2例检查后无异常发现。其中可疑肺结核患儿转传染病专科医院，行纤维支气管镜肺泡灌洗查找结核杆菌阳性、结核感染T细胞检测阳性，经抗结核治疗后咳喘及低热等症状消失。合并支气管狭窄、气管软化、气管性支气管炎的患儿及检查后诊断为闭塞性细支气管炎的患儿作支气管镜检查，结果与DSCT三维重建相同，行灌洗治疗后咳喘症状缓解。发现气道异物的患儿经支气管镜取出异物后咳喘症状消失。其余患者于调整抗感染用药及继续使用支气管扩张剂等治疗后痊愈。DSCT三维重建检查后发现50例患儿中共有8例误诊，误诊率为16%，发现漏诊12例，漏诊率为24%。
　　3讨论
　　喘息是儿童常见的呼吸道症状之一[2]。儿童喘息性疾病最常见的病因是感染[3]，但其他原因如先天性气道畸形、气道异物、小气道病变等也可引起喘息。先天性气道畸形是引起喘息的重要原因，包括先天性喉软化、先天性气管食管瘘、先天性气管支气管软化、先天性气管支气管狭窄、气管性支气管炎、支气管闭锁、先天性肺发育不良、先天性肺气道畸形等多种类型[4，5]，部分患者可合并先天性心脏病等其他畸形[6]。先天性气道畸形常表现为反复喘息、咳嗽、呼吸困难，易并发呼吸道感染[7]，是导致肺部感染加重、预后差的重要因素[8]。对于反复喘息咳嗽及呼吸道感染、经抗炎及支气管扩张剂等治疗效果不佳的患儿，应考虑是否存在先天性气道畸形。多数先天性气道畸形临床症状及体征无特异性表现，胸部X线平片和MSCT难以显示气管、支气管及其周围的解剖结构，容易漏诊、误诊[9]，因此选择有效的检查方法对提高气道畸形的检出率具有重要意义。气道异物是婴幼儿喘息的常见病因，往往由于患儿及其家属未能提供异物误吸史、部分异物X线阴性等原因造成误诊。气道异物如未及时取出，可能引起肺不张、肺气肿、肺部感染、气胸等并发症，甚至导致窒息死亡。因此，选择有效可行的检查方法对及时明确气道异物的存在极为重要。小气道病变是指发生于吸气时内径≤2 mm的周围支气管（包括全部细支气管和终末细支气管）的病变，主要呈阻塞性病变，往往引起通换气功能障碍、肺功能降低，在儿童常见于闭塞性细支气管炎、哮喘等[10]。小气道病变常引起慢性咳嗽、喘息、呼吸困难，部分合并呼吸道感染，由于其临床症状、体征、X线及MSCT等影像学检查大多无特异性表现，对诊断造成干扰，所以选择更准确有效的检查方法对小气道病变的确诊有重要意义。对于引起喘息的特殊病原体感染如肺结核等，以及肺不张、肺气肿、胸腔积液等并发症，普通X线检查在疾病早期无特征性表现，选择更有效的检查方法對明确肺部早期病变具有重要意义。
　　 支气管镜检查通过清晰直观地观察气道内病变，能够快速、准确地作出诊断并进行一定治疗，因此是诊断气道内病变引起儿童喘息性疾病的理想检查方法[11，12]。但支气管镜存在以下不足之处：不能观察到气道外病变，无法进入管腔较小的小支气管，无法通过严重狭窄气道的狭窄部位，容易出现出血、感染、穿孔甚至窒息等并发症。而DSCT三维气道重建成像技术作为一种无创性检查，通过计算机图像后处理功能对扫描到的气道图像进行三维立体重建，不仅能够清晰地显示气管、支气管树的形态，还能同时发现气道管腔内、管壁及气道外毗邻组织器官的结构改变。DSCT三维重建能清晰显示气道梗阻的位置、原因、病变的范围、病变程度、狭窄远端气道的改变[13]。由于能够清楚检测到X线阴性的气道异物，因此对气道异物的检出率明显高于X线检查，对气道异物的诊断具有非常高的敏感性和特异性[14]。通过对DSCT三维重建下气道异物的位置、大小、形状进行分析，能够为异物取出术提供一定帮助。DSCT三维重建能够及时发现小气道病变，并清晰显示出病变的程度和范围。相比MSCT，DSCT扫描速度更快、对患者配合度要求更低、辐射剂量更低[15]，因此更适合应用于儿童。 　　上述50例患儿中经DSCT三维重建后清晰显示支气管狭窄3例、气管软化1例、气管性支气管炎2例，但胸片X线及普通MSCT未能发现异常，这5例患儿均为1岁以下婴儿，可见对于反复咳喘、呼吸道感染且抗炎及支气管扩张治疗效果不佳的婴幼儿，应建议行DSCT三维重建以明确是否存在先天性气道畸形。有3例入院诊断为支气管肺炎的患儿经检查后确诊为气道异物但在X线上未发现，1例入院诊断为毛细支气管炎的患儿于检查后发现为闭塞性细支气管炎，说明DSCT三维重建在气道异物及小气道病变的诊断中具有较高的敏感度。入院诊断为支气管肺炎的患儿中，经DSCT三维重建检查后发现合并肺气肿2例、合并胸腔积液3例、合并肺不张3例，而在胸部X线平片未发现上述改变，说明DSCT三维重建对上述并发症早期改变的发现更为敏感。
　　本次研究中共发现误诊8例、误诊率为16%，发现漏诊12例、漏诊率为24%，提示与X线平片及MSCT相比，DSCT三维气道重建能更准确有效地发现气道病变，在儿童喘息性疾病的诊断中有较高的临床应用价值。因此对经抗炎及支气管炎扩张剂等治疗后效果不理想的喘息患儿，应及时行DSCT三维气道重建检查，以减少误诊漏诊。
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　　（收稿日期：2019-09-23）
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