喙锁螺钉与锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ～V型肩锁关节脱位的比较研究

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　　[摘要] 目的 比較喙锁螺钉与锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ～V型肩锁关节脱位的疗效。 方法 2011年3月～2018年6月选取我院收治72例Rockwood Ⅲ～V型肩锁关节脱位患者。根据手术方法进行分组，喙锁螺钉固定组34例，锁骨钩钢板固定组38例。两组患者临床结果进行对比分析。 结果 与锁骨钩钢板固定组相比，喙锁螺钉固定组手术时间、术中出血量、切口长度相对较小，差异有统计学意义（P<0.05）。内固定术后2周，喙锁螺钉固定组Constant评分低于锁骨钩钢板固定组（P<0.05）;但在内固定去除后2周，两组Constant评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。内固定去除前后两组Constant评分差异均有统计学意义（P<0.05）。喙锁螺钉组术后2例出现早期螺钉退出。钩钢板组术后8例出现肩峰下骨溶解，其中3例合并明显的肩峰撞击综合征;1例钢板去除后再发肩锁关节脱位，1例出现皮下感染。 结论 喙锁螺钉治疗肩锁关节脱位的早期疗效低于锁骨钩钢板，但内固定去除后两者疗效相当，锁骨钩钢板组有较高并发症发生率。
　　[关键词] 肩锁关节脱位;喙锁螺钉;锁骨钩钢板;内固定
　　[中图分类号] R687.32          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）35-0081-03
　　Comparative study of coraco-clavicular screw and clavicular hook plate in treatment of Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation
　　WANG Lulin1   LI Honghan2   LUO Yi2   CHEN Jinhong2   YANG Yishan2
　　1.Department of Orthopedics， Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Zhangzhou   363000， China; 2.Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou   350000， China
　　[Abstract] Objective To compare the efficacy of coraco-clavicular screw and clavicular hook plate in the treatment of Rockwood Ⅲ～Ⅴ acromioclavicular joint dislocation. Methods Seventy-two patients with Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation who were admitted to our hospital from March 2011 to June 2018 were enrolled in the study. According to the surgical method， 34 patients were treated with coraco-clavicular screw and 38 patients were treated with clavicular hook plate. The clinical outcomes of the two groups were compared and analyzed. Results The operation time， intraoperative blood loss and incision length were smaller in the coraco-clavicular screw group than those in the clavicular hook plate， with statistically significant differences（P<0.05）. Two weeks after internal fixation， the Constant score of the coraco-clavicular screw group was lower than that of the clavicular hook plate group （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference of Constant score between the two groups 2 weeks after the removal of internal fixator （P>0.05）. The differences of the Constant score in each group before and after the removal of internal fixator were statistically significant （P<0.05）. Early cochlear screw withdrawal occurred in 2 patients in the coracoclavicular screw group. In the hook plate group， 8 cases had subacromial osteolysis after operation， of which 3 cases had obvious acromion impact syndrome; 1 case had acromioclavicular joint dislocation after removal of the plate， and 1 case had subcutaneous infection. Conclusion The early efficacy of coraco-clavicular screw is lower than that of the clavicular hook plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation. However， the effect is equivalent after the removal of internal fixator. The clavicular hook plate group has a higher incidence of complications. 　　[Key words] Acromioclavicular joint dislocation; Coraco-clavicular screw; Clavicular hook plate; Internal fixation
　　肩锁关节脱位是临床常见的损伤，约占肩部损伤的9%。Rockwood等根据解剖特点，将肩锁关节的损伤分为6级。对于Ⅰ、Ⅱ级脱位以保守治疗为主，Ⅳ～Ⅵ级以手术治疗为主[1]。Ⅲ级脱位该采取保守或手术治疗，目前尚无定论。对于年轻、运动量较大、肩部不稳等患者，更多人选择手术干预。尽管迄今为止已有超过75种的手术治疗方法，但仍无治疗金标准[2-4]。我院自2011年3月～2018年6月手术治疗RockwoodⅢ级及以上肩锁关节脱位患者98例，完整随访至内固定去除者72例，其中应用喙锁螺钉治疗34例，锁骨钩钢板治疗38例。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组共72例RockwoodⅢ～V型肩锁关节脱位患者被纳入研究，均为闭合性新鲜损伤。按时间顺序前34例采用喙锁螺钉治疗，后38例采用锁骨钩钢板治疗。喙锁螺钉固定组34例，男25例，女9例;RockwoodⅢ型18例，Ⅳ型5例，V型11例;左侧14例，右侧20例;平均年龄41.1岁（22～60岁）;其中交通伤20例，坠落或跌伤10例，直接暴力击打2例，运动伤2例;受伤至手术时间3～7 d，平均（5.1±0.8）d。锁骨钩钢板固定组38例，男30例，女8例;RockwoodⅢ型20例，Ⅳ型4例，Ⅴ型14例;左侧15例，右侧23例;平均年龄37.2岁（23～60岁）;其中交通伤26例，坠落或跌伤9例，运动伤3例;受伤至手术时间3～8 d，平均（5.3±0.9）d。两组术前一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 喙锁螺钉固定组  取沙滩椅体位，颈丛阻滞麻醉或全麻麻醉下，沿锁骨远端表面至喙突上缘做弧形切口，逐层切开组织，暴露锁骨远端及肩锁关节。清除肩锁关节破损的软骨盘，分离三角肌和斜方肌的筋膜，暴露喙突基底部。用克氏针或小骨膜玻璃器探出与锁骨垂直的喙突内外侧边界，在锁骨上钻3.2 mm的孔，然后拧入直径4.5 mm的半螺纹松质骨螺钉直至喙突基底部。透视证实其位置良好后，逐层闭合伤口。术后10～14 d拆线，患肢三角巾固定3周，3周后开始主动活动，6周内肩关节屈曲与外展限制于90°内。术后2个月后陆续取出喙突螺钉。去除后即刻进行康复训练。
　　1.2.2 锁骨钩钢板固定组  取沙滩椅体位，颈丛阻滞麻醉或全麻麻醉下，沿锁骨远端表面至肩峰做切口，逐层切开组织，暴露锁骨远端及肩锁关节。清除肩锁关节破损的软骨盘，选择合适长度锁骨钩钢板并行预弯，将锁骨钩钢板钩部插入肩峰后下方骨膜下，复位肩锁关节，沿锁骨近端向远端分别钻孔、测深、固定螺钉。检查肩锁关节固定的稳定性。逐层闭合伤口。术后10～14 d拆线，术后第2天即开始主动功能锻炼。一般术后3个月后陆续取出钢板。去除后即刻进行康复训练。
　　1.3 评价指标
　　术后1、2、3、6、12个月门诊复查，以后每隔半年随访1次。一般观察内容包括：（1）手术时间;（2）术中失血量;（3）切口长度。采用Constant&Murley评分系统[5]评定肩关节功能，主要包括疼痛（15分）、日常活动情况（20分）、肩关节活动度（40分，其中外展、前屈、外旋、内旋各10分）及力量（25分），总分100分。分值越高说明肩关节功能越好。功能评分均于内固定术后2周及内固定去除后2周进行，以排除伤口疼痛因素。在随访同时观察临床并发症。
　　1.4 统计学分析
　　采用SPSS17.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验;等级资料以构成比或率表示，采用四格表的Fisher精确概率法比较。检验水准为双侧α=0.05。
　　2 结果
　　本组72例全部得到随访，随访时间6～18个月，平均10.3个月。至末次随访时，已全部取出内固定物。
　　2.1两组手术一般资料比较
　　与锁骨钩钢板固定组相比较，喙锁螺钉固定组手术时间、术中失血量、切口长度相对较小，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2两组Constant评分比较
　　内固定术后2周，喙锁螺钉固定组Constant评分低于锁骨钩钢板固定组（P<0.05）;但在内固定去除后2周，两组Constant评分比较无统计学差异（P>0.05）。内固定去除前后两组Constant评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组并发症比较
　　喙锁螺钉固定组术后2例出现早期螺钉退出，肩锁关节再发脱位，皆为RockwoodⅢ型患者。对其采取保守治疗，延长制动时间，术后3个月取出螺钉，进行积极康复训练。肩关节功能最终仍可满足日常生活需要。锁骨钩钢板固定组术后8例出现持续性肩部疼痛感，取出内固定后症状消失，复查X线片均见明显肩峰下骨溶解，其中3例合并明显的肩峰撞击综合征;1例钢板去除后再发肩锁关节脱位予改行韧带重建术，1例出现皮下感染经换药后治愈。
　　3讨论
　　3.1 喙锁螺钉固定的特点及疗效分析
　　喙锁螺钉固定最早由Bosworth提出，其具有众多优点。首先，当螺钉由锁骨固定至喙突双侧骨皮质时，可以提供很强的生物力学稳定性[6，7]。其次，手術操作简易，术中无需暴露肩峰及肩袖，术后疗效确切。本研究中喙锁螺钉固定组的手术时间、术中失血量、切口长度皆小于锁骨钩钢板组。在螺钉去除后，经积极康复训练大部分患者疗效满意，与锁骨钩钢板治疗无明显差异。再者，螺钉价格相对低廉，术后可在门诊局麻下取出螺钉，简单方便。 　　尽管具有生物力学坚强的优势，喙锁螺钉固定消除了肩锁关节微动的特性，螺钉松动退出或断裂、肩锁关节再发脱位等并发症仍有一定的发生率。本组有2例早期出现螺钉退出、肩锁关节再发脱位，皆发生于较早期手术病例中。其中1例考虑骨质疏松固定力学强度不足引起;另1例术后未严格制动，较大幅度的运动导致了固定处产生反复的应力以致螺钉退出。因此，为取得较好的临床疗效，需注意以下几点：（1）螺钉固定需穿透喙突双层皮质，最好术中透视证实;（2）骨质疏松或喙突形状较小患者，建议采用其他方式固定;（3）术后需严格制动，2～3个月后需取出螺钉并积极进行康复训练[8]。
　　3.2 锁骨钩钢板固定的特点及疗效分析
　　20世纪70年代，锁骨钩钢板用于治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折。目前许多外科医生将其定为肩锁关节脱位的首选治疗方法。其利用锁骨侧的钢板和肩峰下的钩形成杠杆，在锁骨远端形成持久稳定的压力，达到稳定肩锁关节的目的。理论上具有以下优点：（1）钢板解剖型设计;（2）采用关节外放置内固定物，不损伤关节面;（3）锁骨钩为光滑平面设计，当肩关节活动时，肩锁关节可以保持微动;（4）固定牢靠，为肩锁关节周围软组织和喙锁韧带的愈合提供了稳定和无张力的环境，喙锁韧带新鲜断裂可不必修复[9-11]。
　　基于以上考虑，本组锁骨钩钢板固定中术后未进行制动，鼓励进行早期功能锻炼。但却发现有较高并发症发生率。8例出现不同程度的肩峰下骨溶解，其中3例合并肩峰撞击综合征，且患者常诉较激烈的疼痛。考虑有以下两方面原因：（1）在肩关节大幅度运动中，钢板钩部分必将在肩峰处造成应力集中区域，以致产生肩峰骨溶解，甚至骨折[12];（2）肩峰形态具有多变性，导致钢板钩部分于肩峰下位置多变性，可能损伤到肩袖，也可能刺破肩峰下滑囊引起局部炎症反应，从而导致肩峰撞击综合征等并发症的发生[13-15]。因此，对术后存在肩关节疼痛的患者进行相应制动，尽早取出钢板，以免产生严重并发症。有报道甚至建议对术后存在肩关节疼痛的患者严格限制肩关节外展≤90°，外旋≤30°，并只允许关节前屈，并建议术后3个月取出钢板。
　　综上所述，锁骨钩钢板组具有较多并发症，其早期疗效优于喙锁螺钉组，而两组最终疗效相似。提示两者仍可作为急性肩锁关节脱位的治疗方式。但由于本组例数不多、随访时间短，未进行严格的随机设计，其疗效评定尚需进一步大样本随机对照研究。
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　　（收稿日期：2019-09-12）
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