上海市浦东新区社区卫生服务中心基本药物问题访谈结果分析

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　　摘 要 目的：通过定性访谈及问卷调查了解浦东新区3家社区卫生服务中心基本药物的使用情况及存在问题。方法：于2019年7月采取分层及方便抽样方法选取浦东新区经济较发达区域的潍坊社区卫生服务中心、城乡结合区域的唐镇社区卫生服务中心及郊区的书院社区卫生服务中心3名业务副主任、3名药剂科主任及浦东新区卫生健康委员会的2名管理层人员作为访谈对象，采用半结构式访谈法对其进行访谈。涉及社区卫生服务中心基本信息及药物情况的数据以问卷调查的形式收集。结果：3家社区卫生服务中心的药物品种全部包含在基本药物目录中，潍坊社区卫生服务中心的药品种类最多，为576种。3名受访人员认为社区卫生服务中心的药房面积有限，无法容纳更多药品。2名受访人员认为全科医师的临床能力有限，无法确保一些基本药物的合理使用。3名受访人员反映延伸处方的开展工作并不顺利，主要原因为医保代码变更和延伸处方未下传，7名受访人员认为延伸处方目前使用很少，主要原因可能为全科医师和专科医师开具延伸处方的积极性不高。6名受访人员认为不需要扩充社区卫生服务中心药物目录，2名受访人员认为应扩大社区卫生服务中心药品目录，尽量满足患者需求。2名受访人员认为应取消浦东新区的药品遴选機制，同时建议通过信息化方式加强采购监管，6名受访人员建议应保证药品生产企业配送的稳定性和持续性。结论：基层医疗机构药品普遍配备不足，应进一步开放药品采购权限、提升其配送稳定性，同时加强对药品通用名称的宣传。
　　关键词 药物；目录；问题解决；社区卫生服务
　　中图分类号：R95 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）02-0010-04
　　Analysis of interview results of essential drug problems in community health service centers of Pudong New District of Shanghai
　　LI Yaling1， HAO Liming2， JIANG Guangzhi3
　　（1.Department of General Practice of Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Department of General Practice of Tangzhen Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200210， China； 3. Department of General Practice of Shuyuan Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201304， China）
　　ABSTRACT Objective： Through qualitative interviews and questionnaire surveys to understand the situation of usage and existing problems of essential drugs in three community health service centers in Pudong New District. Methods： In July 2019， a stratified and convenient sampling method was adopted to select three operation deputy directors and three pharmacy directors from Weifang（the economically developed area）， Tangzhen（the urban-rural integration area） and Shuyuan （the rural area） Community Health Service Centers of Pudong New District， respectively， and two management personnel from the Pudong New District Health Committee of Shanghai as the interviewees， and semi structured interviews were used to interview them. The basic information and essential drugs data of the community health service centers were collected in the form of questionnaires. Results： The drug types of the three community health service centers were all included in the list of essential drugs. The community health service center with most drug types was Weifang with 576. Three interviewees believed that the community health service center had a limited pharmacy and could not accommodate more drugs； two interviewees believed that the general clinical ability of general practitioners was limited that could not ensure the rational use of some essential drugs. The three interviewees reported that the implementation of the extended prescription was not smooth， mainly due to the change of medical insurance code and the failure to download the extended prescription； seven interviewees believed that extended prescriptions were rarely used at present， and the main reason might be that the enthusiasm of general practitioners and specialists for extending prescriptions was not high. Six interviewees felt that there was no need to expand the community health service drug list； two interviewees believed that the drug catalogue of community health service centers should be expanded to meet patients’ needs as far as possible. Two interviewees believed that the drug selection mechanism in Pudong New District should be abolished， and it is recommended to strengthen procurement supervision through informationization； six interviewees suggested that the stability and sustainability of the distribution of pharmaceutical manufacturers should be guaranteed. Conclusion： Primary medical institutions are generally underequipped with drugs， the drug procurement authority should be further opened up， the stability of distribution should be improved， and the promotion of the generic name of drugs should be strengthened. 　　KEY WORDS drug； catalog； problem solving； community health service
　　随着国家基本药物制度的实施，基层百姓看病贵的问题得到了一定程度的改善，基层医疗机构也成为了居民就诊的首选机构之一。基层医疗机构配备的药品能满足居民的一般健康需求，在基层医疗机构就诊是减少卫生资源浪费的最佳途径。2015年倪娜娜等[1]对北京市朝阳区8家社区卫生服务中心518名就诊患者的调查显示，患者及居民对社区卫生服务中心药品种类方面的满意度评价最低，仅为57.7%。
　　上海市社区卫生服务中心目前执行的基本药物目录为《国家基本药物目录》（2012版）[2]和《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录》（2010版）[3]，两个目录共计涵盖844种药物。上海市延伸处方药物目录涵盖529种药物，社区卫生服务中心可以通过延伸处方开具目录中的药物。
　　本研究通过定性访谈了解上海市浦东新区3家社区卫生服务中心基本药物的使用情况及存在问题，旨在为合理扩充社区药物目录及促进分级诊疗提供参考。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　采取分层及方便抽样方法选取上海市浦东新区经济较发达区域的潍坊社区卫生服务中心（简称潍坊）、城乡结合区域的唐镇社区卫生服务中心（简称唐镇）及郊区的书院社区卫生服务中心（简称书院）3名业务副主任、3名药剂科主任及浦东新区卫生健康委员会的2名管理层人员作为访谈对象。
　　1.2 研究方法
　　本研究调研时间为2019年7月，主要采用半结构式访谈法。调查小组成员在查阅相关文献资料后设计访谈提纲，访谈内容主要为社区卫生服务中心基本药物目录是否采购齐全、未能采购齐全的原因、延伸處方的开展情况、是否有必要扩充社区卫生服务中心药品目录及原因、药品目录使用中是否存在其他问题及扩充药品目录的建议。
　　调查小组成员在访谈前告知受访者本次研究的目的、背景。访谈时间为每人30～60 min，在访谈对象知情同意后进行录音，记录其中的关键性内容和非语言性资料。研究中注意保护访谈对象的隐私，访谈结束后与受访者确认记录内容，然后由专人按照访谈提纲分析出具有重要意义、出现频数高的陈述内容，根据主题和内容分析法进行归纳、总结和分类[4]。
　　涉及社区卫生服务中心基本信息及药物情况的数据在访谈结束后以问卷调查形式收集，数据内容包括本社区常住居民人数、2018年社区卫生服务中心门诊量、药物品种数量、延伸处方数量占总处方数量及延伸处方金额占总药品金额等，延伸处方的数据唐镇和书院没有填写。
　　1.3 质量控制
　　调查小组人员经统一培训，在访谈过程中不对受访者进行引导和评判，访谈结束后将访谈资料交予受访人审核并签字确认，由专人及时进行整理。
　　1.4 统计学分析
　　采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 基本药物情况
　　3家社区卫生服务中心的药物品种全部包含在基本药物目录中，潍坊的药品种类最多，为576种（不含一品两规药物），见表1。
　　3家社区卫生服务中心都开展了延伸处方工作，潍坊2018年的延伸处方数量占总处方数量的0.75%（3 502/464 453），延伸处方金额占总药品金额的0.87%（623 291.88/71 303 153.34）。
　　2.2 访谈结果
　　2.2.1 基本药物未采购齐全的原因
　　3家社区卫生服务中心的药品均未能按照基本药物目录采购齐全。6名受访人员反映基层医疗机构对基本药物目录中的很多药品使用非常少且使用权限受限，药物目录中部分药品有断货情况发生，无法及时满足供应需求。一些存在时间较长的药品没有厂家愿意继续生产，导致短缺。3名受访人员认为社区卫生服务中心的药房面积有限，无法容纳更多药品。2名受访人员认为全科医师的临床能力有限，无法确保一些药品的合理使用。
　　受访人员A：“我们社区卫生服务中心几乎都不使用抗疟剂药物、抗寄生虫药物和肿瘤药物。由于临床指南的更新，医师更偏好使用最前沿的药，很多旧的药都不太用了。”受访人员C：“社区卫生服务中心临床科室不齐全，导致一些药物备而不用。”受访人员E：“受抗生素分级管理的限制，社区卫生服务中心只允许使用部分抗生素，很多好的抗生素我们无法采购。”受访人员F：“中成药注射剂限二级以上医疗机构使用，抗微生物药物中第四类抗结核病药物也改由各县、市疾病预防控制中心统一使用，因此不适宜将该类药物放在基本药物目录中。”受访人员G：“药房面积有限，无法储备所有的基本药物，药剂人员也不够。”
　　2.2.2 延伸处方开展过程中的问题
　　3名受访人员反映延伸处方的开展工作并不顺利，主要原因为医保代码变更和延伸处方未下传，需药品配送公司查询原因并处理后才能继续开具处方。7名受访人员认为延伸处方目前使用很少，开展受限，主要原因可能为全科医师和专科医师开具延伸处方的积极性不高。
　　受访人员B：“有些药物的医保代码有所变更，但系统无法直接更新代码编号，需要患者到上级医院重新开具更改代码后的药物，然后才可以在社区卫生服务中心继续开具延伸处方。”受访人员F：“有时候上级医院的处方没有传下来，就可能导致无法开具延伸处方。”受访人员G：“综合医院实行差额拨款，如果开具太多延伸处方，导致资源下沉到社区卫生服务中心，会影响综合医院医师的收入。因此由于利益的原因，专科医师不太愿意开具延伸处方中的药物，延伸处方对于资源下沉的作用不够显著。”受访人员H：“延伸处方的药物价格相对比较贵，但是医保额度并没有因为延伸处方的增加而增加，过多的开具延伸处方加重了医保控费的压力，且因为有药占比的规定，全科医师也会尽量减少开具延伸处方。” 　　2.2.3 药物目录是否需要扩充
　　6名受访人员认为不需要扩充社区卫生服务中心的药物目录，其现有的药品基本上能满足需求，如果因为临床需求需要新增药品，可实行按需采购。2名受访人员认为应扩大社区卫生服务中心的药物目录，尽量满足患者的需求。受访人员D：“很多居民反映在社区卫生服务中心配不到药，可能是因为患者指定某个品牌的药品，虽然有其他品牌或厂家的同类药品，但患者由于用药习惯不愿意更换。”受访人员G：“只要患者有需要，我们应该尽量满足，未来还应该实现基本药物目录和医保目录的一致性。”
　　2.2.4 基本药物目录全覆盖建议
　　2名受访人员认为应取消浦东新区的药品遴选机制，只要是基本药物目录中的药品，社区卫生服务中心应该具有直接采购的权限，同时也建议通过信息化方式加强采购监管。浦东新区社区卫生服务中心的药品采购实行遴选机制，每家社区卫生服务中心都有自己遴选后生成的药品目录，如果因新增药品或厂家断货等原因需更换其他厂家的同种药品，需要填写申请单并提交药事会讨论，通过审批后才能开放采购权限。
　　6名受访人员建议应保证药品生产企业配送的稳定性和持续性。2名受访人员建议应扩大延伸处方的药物目录，弥补社区卫生服务中心药品配备不足的问题。1名受访人员建议应采取“医疗、医药、医保”三医联动的形式。受访人员A：“最好能取消现在的遴选机制，增加药品采购的时间及人力成本，只要是基本药物目录中的药品，社区卫生服务中心都可以直接采购。”受访人员G：“要“医疗、医药、医保”三医联动，才能促使改革的成功。”
　　3 讨论
　　3.1 基层医疗机构药品普遍配备不足
　　湖北省以县为单位收集了省内首批基本药物制度试点地区307种基本药物的配备情况，配备品种最少的仅为169种，配备率仅55.05%；配備品种最多的302种，也未能达到所有基层医疗机构全部配备的要求；配备品种中位数为273种，配备率为88.93%[5]。
　　一项关于上海市嘉定区13家社区卫生服务中心的研究显示，2017年社区卫生服务中心平均药物品种540种，其中基本药物494种，非基本药物46种[6]，可见基层医疗机构无法配备齐全基本药物目录是一种普遍存在的现象。笔者认为社区卫生服务中心应结合居民的需求适当扩充和调整药品目录。
　　3.2 药品采购权限应进一步开放
　　一项对于延伸处方的研究显示，延伸处方中基本药物品种为73种，占23.32%[6]，但延伸处方目前必须由综合医院开具后社区卫生服务中心才能使用，而基层医疗机构和综合医院的用药存在诸多差异[7]，患者的用药连贯性难以得到保证。
　　建议开放基层医疗机构对基本药物目录中药品的采购和使用权限，使全科医师可以直接在系统中开具延伸处方中的药品，最终实现基层医疗机构和综合医院药品目录一致，从而逐步引导慢性病、康复期患者回到社区，促进分级诊疗的实施。
　　3.3 提升基本药物配送稳定性
　　盛亚楠等[8]的研究及本次研究访谈中，均有受访医师提到基本药物的配送和供应不时发生断货情况，其原因可能为药品利润太低、临床需求量太少，从而影响到正常的药品服务工作，患者也因此怨声载道。为确保患者用药，应采取有针对性的措施保障基本药物的生产供应，加强其配送监管，对配送企业实行绩效考核及退出机制等强制措施，保障基本药物的及时、持续配送。
　　3.4 加强对药品通用名称的宣传
　　李旭琴等[6]的研究将延伸处方目录中的化学药品和社区药品目录进行比较，发现51.26%的药品可以被相同通用名的药品所替代，2017年延伸处方目录中的心血管、糖尿病和血脂调节药品中，有相同通用名药品的比例分别为81.08%、80.00%和71.43%。徐佳等[9]的调查显示，60岁以上的老年患者中，有超过四成不能接受使用相同通用名的替代药品。有些药品通用名已纳入基本药物目录，但指定品牌（生产企业）的药品在基本药物招标采购中未中标，患者又不愿更换用药品牌，从而产生了“社区配不到药”的问题。这种情况不仅会加重卫生资源负担，还有可能导致重复用药。故我国在推进仿制药一致性评价的基础上，也应对社区居民进行药品通用名的宣传教育，建立通用名替代制度。
　　参考文献
　　[1] 倪娜娜， 刘胜兰， 彭晶晶， 等. 北京市朝阳区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J]. 中国全科医学， 2016， 19（16）： 1933-1938.
　　[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 国家基本药物目录（2012年版）（卫生部令第93号）[EB/OL]. （2013-03-15）[2019-09-05]. http：//lib.cpu.edu.cn/84/ec/c1197a99564/page. htm.
　　[3] 上海市卫生健康委员会. 上海市基层医疗卫生机构增补药物目录（2010版）[EB/OL]. （2017-10-09）[2019-09-05]. http：// pdxq.sh.gov.cn/shpd/InfoOpen/InfoDetail.aspx？Id=850256.
　　[4] 黄翠玲， 寿涓， 李娅玲， 等. 上海市"1+1+1"医疗机构组合签约策略实施现状的质性研究[J]. 中国全科医学， 2019， 22（19）： 2308-2313.
　　[5] 陈维艳. 社区卫生服务机构实施国家基本药物问题与建议[J]. 继续医学教育， 2013， 27（10）： 105-106.
　　[6] 李旭琴， 彭晓晔， 金凤霞， 等. 社区卫生服务中心延伸处方政策的实践与思考[J]. 上海医药， 2018， 39（16）： 12-15.
　　[7] 张捷. 三级医院基本药物利用情况调查研究[D]. 北京： 解放军医学院， 2015.
　　[8] 盛亚楠， 李勇， 马爱霞， 等. 我国短缺药品供应保障政策研究[J]. 卫生经济研究， 2017， 34（8）： 57-60.
　　[9] 徐佳， 韩永鹏. 药品商品名与通用名知晓度调查分析[J].临床医药文献杂志， 2018， 5（3）： 169-170.
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