3例青少年发热待查的临床报告与护理体会

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　　[摘要] 通过对2018年2月、5月、12月收住本院、分别诊断为幼年特发性关节炎合并感染、成人斯蒂尔病及ANCA相关性小血管炎伴感染的3例青少年发热患者的临床资料进行回顾分析，对疾病的诊治过程、护理特点和疗效进行归纳总结，从研究方向和研究方法等方面找出此类疾病护理的特点，发现自身免疫性疾病所致的青少年发热患者容易出现严重感染、特殊菌感染，在积极治疗和常规护理的同时加强心理、中医和个体化护理可以明显改善其预后，为今后护理人员对自身免疫性疾病的临床护理工作进行更深入的研究提供参考。
　　[关键词] 发热待查;幼年特发性关节炎;成人斯蒂尔病;ANCA相关性小血管炎;青少年;护理
　　[中图分类号] R446.1          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）01-0152-03
　　Clinical report and nursing experience of 3 cases of adolescent fever of unknown origin
　　LIU Xiaoguang   QU Kun   ZHANG Qin
　　Department of Five Internal Medicine， Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated Capital Medical University， Beijing   100010， China
　　[Abstract] The clinical data of the 3 adolescents with fever who were admitted to our hospital in February， May， and December of 2018 and diagnosed with juvenile idiopathic arthritis， adult STI and ANCA-associated vasculitis were retrospectively analyzed， and the diagnosis and treatment process， nursing characteristics and curative effects of the diseases were summarized. The characteristics of such diseases were identified from the research directions and research methods， and the adolescent fever patients caused by autoimmune diseases were found. It is prone to serious infections and special bacterial infections. It was found that adolescent fever patients caused by autoimmune diseases were prone to serious infections and special bacterial infections. Strengthening psychological， traditional Chinese medicine and individualized nursing while active treatment and routine nursing can significantly improve the prognosis， and provide more reference for in-depth research of clinical nursing work of autoimmune diseases for nursing staff in the future.
　　[Key words] Fever of unknown origin; Juvenile idiopathic arthritis; Adult Still's disease; ANCA-associated small vasculitis; Adolescents; Nursing
　　發热待查是指发热持续3周以上，口腔测体温至少3次>38.3℃（或至少3次体温1 d内波动>1.2℃），经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病[1]。分为4类：感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病、其他疾病。我科收住院的青少年发热待查患者多为自身免疫性疾病所致，病情复杂、迁延，在常规身体、生活护理的同时，还得加强心理和中医特色护理，协同药物治疗，共同促进患者身心康复。
　　1 临床资料
　　1.1 幼年特发性关节炎合并感染
　　倪某，男，18岁，2018年2月26日来我科住院。既往因间断发热，最高体温42℃，皮疹，关节疼痛等症状于儿童医院多次就诊，考虑其为幼年特发性关节炎（JIA），Still病不除外。此次主要症状表现为发热、咽痛、咳嗽咳痰，血象白细胞总数、中性粒细胞百分比，中性粒细胞碱性磷酸酶、降钙素原及C反应蛋白均明显升高，PPD阳性，抗结核治疗有效，胸片提示两肺有广泛小结节。入院后给予强的松抗炎，利复星、美罗培南、万古霉素、氟康唑氯化钠注射液抗感染治疗，抗结核四联治疗，并辅助保肝、调节肠道菌群和中医治疗。体温控制正常，血象及炎性指标均有降低后出院。
　　1.2 成人斯蒂尔病 　　车某某，女，19岁，2018年5月8日住院。主要症状表现为牙痛，发热，体温最高39.7℃，前胸及双上肢伸侧可见红色斑片状皮疹，双腕关节疼痛、不肿，活动受限，降钙素原、快速心肌功能及骨髓细胞学检查均正常、血培养阴性，诊断为成人斯蒂尔病（AOSD），予泼尼松口服抗炎，并辅以补钙及洛赛克抑酸，治疗后体温正常，症状缓解出院。
　　1.3 ANCA相关性小血管炎伴感染
　　杨某某，女，17岁，2018年12月4日住院。主要表现为间断发热、周身酸痛，双眼睑水肿，胃脘时痛，头晕头痛，乏力畏寒，闭经3个月，近5个月体重下降15 kg。既往诊断为“膜性肾病、肉芽肿性血管炎”。此次诊断为ANCA相关性小血管炎（AAV）。2018年12月8日晨起5时突发胸闷憋气，发热体温39℃，血压下降，PCT 22 ng/mL。考虑脓毒性休克予泰能联合阿奇霉素抗感染，体温降至37.5℃，抗生素逐渐降级，并予甲强龙和人免疫球蛋白等治疗。中医方面，开始予生晒参30 g回阳固脱，后续以理中汤及竹叶石膏汤加减治疗。经治体温恢复正常，病情好转后出院。
　　以上3例患者出院后每1～2个月于门诊复诊进行药物调整，截至2019年8月20日病情稳定。
　　2 护理体会
　　2.1 发热护理
　　上述3例患者都有不同程度持续发热，最高温度均>39℃，间歇热，每日发热持续时间不等，体虚。发热患者优质护理疗效强于常规护理[2]。在常规护理的基础上密切观察患者的体温变化，并详细记录于护理单中，若发现高热惊厥现象，立即通知医师，并配合其治疗。二是加强物理降温：高热期在患者头额部、腋下、腹股沟区、腘窝放置冰袋，冰袋外棉布包裹，防止直接接触皮肤发生冻伤，寒战时避免使用。三是在避免加重患者病情的基础上每日病房空气消毒和通风，防止院内交叉感染。四是高热出汗后协助患者勤换干净衣服，并适量补充水分和营养。五是在常规发热治疗效果不佳时采用中医耳尖放血治疗：根据发热程度可采取一侧或双侧同时取耳尖点刺放血，以见血色由黑紫变为淡红为度。耳尖放血具有启闭开窍、通阳泄热作用，使升高的体温下降，尤其适用于外感风热的患者[3]。
　　2.2 关节疼痛护理
　　急性期，建议患者多卧床休息，保持舒适体位，限制受累疼痛关节活动，保持关节功能位，避免关节受压，疼痛明显时可配合深呼吸或注意力分散来减轻疼痛，如为患者适当播放轻音乐，使其保持在放松状态下[4]。药物止痛时，密切观察药物的疗效和不良反应，并及时反馈给医师，在药物止痛疗效不佳时，加用本院自制的芙蓉膏及定痛膏，采取1：1外涂，可起到良好的消肿止痛效果。缓解期，下床适量运动，松弛关节和周边肌肉。
　　2.3 皮疹护理
　　患者皮疹主要集中在前胸和双上肢伸侧，为红色斑片状，无明显瘙痒和脱屑。针对此种情况，保持患者床铺整洁、舒适，建议穿宽松柔软棉质内衣，避免在皮疹处进行穿刺;勤剪指甲，禁止抓挠、搓擦皮肤，避免阳光直射皮肤;温水清洗皮肤，保持皮肤清洁、干爽，忌用碱性或刺激性较大的肥皂、洗液等接触皮疹区，可使用不含酒精、香味、染料的性质温和的香皂或温和的婴儿沐浴乳[5]，瘙痒时可外用炉甘石洗剂[6]。
　　2.4 预防感染
　　长期使用糖皮质激素和抗生素，在抗炎抗感染的過程中，降低患者的抵抗力，增加了感染的机率[7]，如诱发真菌等特殊病原体的感染，造成严重的混合感染。协助患者做好口腔护理，1%聚维酮碘溶液稀释后三餐后含漱，并予患者会阴擦洗。密切观察尿、便、体温的变化，及时记录。在发现混合感染时，积极上报医师，并配合治疗。
　　2.5 饮食护理
　　以上3例患者皆为青少年，正处于发育期，对营养需求旺盛，但由于疾病病程长，病情反复，发热，造成食欲减少、长期服用糖皮质激素等原因，容易营养不良和电解质失衡。针对此情况，建议患者宜少量多餐，进食低脂、高热量、高蛋白、高维生素、低盐、富含钾钙、易消化的食物，可适量补充益生菌，能够上调机体氧化代谢，下调促炎分子的合成，调节肠道菌群至良好的共生状态[8]，高热时流质或半流质饮食[9]，必要时静脉输注营养液。
　　2.6 心理护理
　　JIA、AOSD、AAV是导致青少年发热常见的自身免疫疾病[1]，主要表现为反复发热、肌痛、关节疼痛，AOSD为系统型起病的幼年型慢性关节炎，常伴有一过性橘红色皮疹，严重者出现系统损害[10，11]。AAV病理特征为小血管的炎症和纤维素样坏死，肾是AAV最常见的受累部位，80%～90%的AAV有肾受累的临床表现，病理检查几乎100%累及肾[12]。患者病情反复、迁延，且缺乏对疾病的正确认识，普遍存在紧张、焦虑的心理。根据患者的具体情况制定个体化的护理措施，能帮助患者正确认识疾病，积极配合、遵守治疗护理方案，针对患者病情、年龄、习惯、文化程度等的不同，开展护士与患者、患者与患者的交流沟通，引起患者重视。以上3例患者皆为花季少年，长期病痛造成自闭、焦虑的心理，影响了学业和身体发育，身体羸弱，针对此种情况，建议采取一对一护理模式，让年龄相近的护士利用空闲时间与患者谈心，以朋友的方式交流病情，增强患者战胜疾病的信心，逐步走出自闭、焦虑的心理怪圈，提高临床医疗的疗效。
　　2.7 健康教育
　　健康教育是整体护理实施的前提，贯穿于整体护理的始终[13]。积极做好健康教育，有助于提高患者的依从性，增强患者战胜疾病的信心，发挥家属的主观能动性，更好地配合疾病的治疗，改善预后。住院期间多次向患者和家属通俗易懂地解释疾病的病因、诱因、机制、检查方法和目的、治疗方法、护理措施和预后，治疗期间需要注意的事项和观察药物的不良反应并及时反馈。
　　2.8 出院指导
　　出院指导是维持疗效、促进患者康复的必要措施之一，需要患者、家属和医护人员在平等相处的合作基础上共同参与[14]。针对出院后饮食、起居、运动、护理、药物使用剂量、疗程和定期复查计划都详细告诉患者和家属，尤其是糖皮质激素使用的必要性、剂量调整和疗程，并留下患者电话，定期随访和督促复诊。 　　3 总结
　　自身免疫性疾病是一类由于机体自身免疫系统紊乱而导致的多脏器、多系统损害的慢性疾病，主要包括系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）、类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）、干燥综合征（Sjogren's syndrome，SS）、多发性肌炎与皮肌炎（Polymyositis，PM/Dermatomyositis，DM）等。通常累及关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，患者一经确诊应当及时用药治疗和全面护理，防止继发性损害的发生[15]。免疫系统的主要作用是识别和消除外来抗原，假如错误地攻击了自身抗原，则可能导致自身免疫性疾病的发生[16]。自身免疫性疾病病情复杂、迁延，很难彻底治愈，易伴发感染和形成继发损害，预后不佳。临床上治疗主要以糖皮质激素和传统的抗风湿药物为主，有研究发现维生素D和辅酶Q10能调节人体炎性反应，对自身免疫性疾病的治疗有辅助作用[17，18]。自身免疫性疾病所致的青少年发热，在积极治疗原发病和抗感染抗炎的同时，根据患者自身特点和疾病特点采取个性化、多方面综合性护理措施能缓解患者的痛苦，增强患者战胜疾病的信心，提高依从性，改善疾病的预后。
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　　（收稿日期：2019-09-04）
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