分级诊疗制度下主动脉夹层患者转诊无缝衔接研究

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　　[摘要] 目的 探討分级诊疗制度实施以来主动脉夹层患者转诊无缝衔接的作用及对死亡相关因素的探讨。 方法 回顾性分析2015年1月～2019年1月河西学院附属张掖人民医院经主动脉计算机血管成像（Computerized tomographyof aortic，CTA）明确诊断为主动脉夹层，并且经救护车送往兰州救治的180例患者的临床资料，根据患者住院期间的死亡情况进行分组，分为死亡组与存活组，记录两组间一般基线资料、临床资料并进行统计分析。 结果 成功随访180例，其中死亡28例，Stanford A型夹层死亡21例，Stanford B型夹层死亡7例，转诊路程2～790 km，平均508 km，转诊时间0.5～11.8 h，平均6.5 h。单因素分析结果显示夹层类型、血压、疼痛、发病至病情确诊时间、病情确诊至转诊时间、专科医生接诊至手术处理时间及转诊情况生存率有显著影响（P<0.05），多因素Logistics分析表明转诊情况、夹层分型、发病至病情确诊时间、专家医生接诊时间至手术处理时间是影响主动脉夹层患者生存率的独立因素。 结论 控制性降压、持续性止痛、镇静、心理干预、医护及司机经验可有效降低转诊风险，同步网络会诊、院际沟通、绿色通道对主动脉夹层转诊的无缝衔接具有指导意义。
　　[关键词] 主动脉夹层;分级诊疗;转诊无缝衔接;预后
　　[中图分类号] R543.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）01-0039-05
　　Study on referral seamless connection of aortic dissection patients under graded diagnosis and treatment system
　　HE Yuyuan1   CHENG Qingjian2   GAO Pengcheng2   CHE Zhe2
　　1.Department of Geriatrics， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University， Zhangye   734000， China; 2.The First Department of General Surgery， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University， Zhangye   734000，China
　　[Abstract] Objective To explore the role of referral seamless connection of aortic dissection patients since the implementation of the graded diagnosis and treatment system， and to explore the related factors of death. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 180 patients who were confirmed with aortic dissection by the Computerized Tomography of Aortic （CTA） in Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University and referred to Lanzhou for treatment by ambulance from January 2015 to January 2019 was performed. The patients were divided into the death group and the survival group according to the death situation of patients during hospitalization. The general baseline data and clinical data of the two groups were recorded for statistical analysis. Results A total of 180 patients were followed up successfully， of which 28 patients were dead， including 21 patients with type A Stanford dissection death and 7 patients with type B Stanford dissection death. The referral distance was 2 to 790 km， with an average of 508 km， and the referral time was 0.5 to 11.8 hours， with an average of 6.5 hours. According to univariate analysis， the dissection type， blood pressure， pain， time from onset to diagnosis， time from diagnosis to referral，time from specialist visit to surgery and referral situation had significant effects on the survival rate（P<0.05）.According to Logistics analysis， referral situation，dissection type，time from onset to diagnosis， and time from specialist visit to surgery were independent factors affecting the survival rate of patients with aortic dissection. Conclusion Controlled hypotension， persistent analgesia， sedation， psychological intervention， medical care and driver experience can effectively reduce the risk of referral. Synchronous network consultation， inter-hospital communication and green channel have guiding significance for the referral seamless connection of aortic dissection. 　　[Key words] Aortic dissection; Graded diagnosis and treatment; Referral seamless connection; Prognosis
　　随着胸痛中心的建设及动脉成像技术的成熟，主动脉夹层患者的诊断率有了明显的提高[1]，但因我院主动脉夹层手术设备不完善，手术技术不成熟，根据分级诊疗制度的指导意见[2]，我院大部分主动脉夹层患者需转往省级三甲医院救治，主动脉夹层患者病情危重，死亡率高，转诊过程中风险大，熟悉转诊风险因素，降低转诊风险，实现无缝衔接是医患共同的追求[3-4]，河西学院附属张掖人民医院2015年1月～2019年1月共往兰州转诊患者180例，通过对患者的临床特征、转诊措施的总结，对主动脉夹层的治疗及其死亡因素进行分析、讨论，旨在对临床诊疗提供参考，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究收集河西学院附属张掖人民医院2015年1月～2019年1月，经主动脉CTA（Computerized tomography of aortic）明确诊断为主动脉夹层，并送往兰州转诊的180例患者，后期均成功完成随访，其中男106例，女74例，中位年龄为46（18，76）歲，Stanford A型75例，Stanford B型105例。其中外伤性夹层6例，疼痛160例，无症状20例，高血压97例，低血压66例，血压正常17例。由配备心电监测仪及氧气的救护车转送，并由一名执业医师及一名护士进行陪同。本研究经本院医学伦理学会同意，患者家属均签署知情同意书。
　　1.2 纳入标准
　　所有患者均经心脏大血管计算机断层扫描造影（CTA）确诊为主动脉夹层。
　　1.3 排除标准
　　①合并恶性肿瘤的患者;②合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍或存在器质性病变的患者;③既往有精神疾病史的患者。
　　1.4 转诊标准
　　①无合并心肌梗死及心包填塞者;②无合并高血压脑出血者;③无合并肺栓塞者;④无心、脑、肺、肝、肾功能严重不全者;⑤无合并肠坏死、便血者。
　　1.5 转诊无缝衔接方法
　　全部患者转诊前均由主管医护与患者进行沟通并给予心理安慰及疏导，与省级医院血管外科或心外科医生取得联系，并通过会诊平台或网络发送患者主动脉CTA影像资料，告知出发时间及预计到达时间，预留床位，并启用绿色通道。所有患者建立留置针静脉通道，血压控制：收缩压趋于110～90 mmHg，舒张压趋于80～60 mmHg，主管医护携带急救药品及液体，口咽通气道，呼吸球囊、血压计、空针、注射器、体温计等护送，均以平举式搬运方式将患者搬至救护车专用平车。救护车均就近上G30连霍高速。路途中，密切监测患者生命体征，监测血压5～30 min/次。高血压患者实施控制性降压，疼痛患者实施微量注射泵持续镇痛治疗。间断给予关怀、心理安慰及疏导。
　　1.6 评价指标
　　1.6.1 观察指标  包括患者的年龄、性别、既往病史、收缩压、舒张压、夹层分型、疼痛等级、发病至病情确诊时间、病情确诊至转诊时间、进入转诊医院至专科医生接诊时间、专科医生接诊至手术处理时间、生存情况。疼痛等级按照美国疼痛学会疼痛分类法（AAPT）分级[5]：按照0～10分给疼痛程度定级：0为无痛，0～3分为轻度疼痛（Ⅰ）;达到4分就会影响睡眠，4～6分为中度疼痛（Ⅱ）;达到7分会无法入睡，7～10分以上为重度疼痛（Ⅲ）。
　　1.6.2 相关指标解释  既往病史，指患者既往是否患有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等疾病的情况。收缩压以及舒张压测量的值，患者入院后，未经临床治疗，首次测量的结果。发病至病情确诊时间，指患者发病后至我院就诊，经专科医生确认病情后，明确需要转诊的这一段时间。病情确诊至转诊时间，指专科医生明确需要转诊后，至患者进入救护车内开始进行转诊的这一段时间。进入转诊医院至专科医生接诊时间，指患者到达转诊医院后，至专科医生进行接诊的这一段时间。专科医生接诊至手术处理时间，指的是转诊医院专科医生接诊后，至患者开始进行手术麻醉的这一段时间。生存情况，指患者转入转诊医院后的存活情况。
　　1.7 随访
　　以患者完成转诊作为时间起点，采用电话、QQ、微信等随访的方式对所有患者进行随访，并填写标准的随访表格采集数据，随访时间为30 d，时间误差不超过5 d。随访截至2019年6月，全组获得随访180例，随访率为100%。
　　1.8 统计学方法
　　采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，对非正态分布的计量资料采用四分位数M（P25，P75）表示，计数资料采用频数表示。根据数据类型不同，符合正态分布，具有方差齐性的计量资料组间比较采用t检验，对于不符合正态分布，或不具备方差齐性的计量资料，采取曼-惠特尼秩和检验（Mann-Whitney U）检验，计数资料组间比较采用Pearson χ2或连续校正的χ2检验。采用多因素Logistic回归分析，对就诊期间影响死亡事件发生的因素进行分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 死亡组与存活组患者的一般基线资料比较
　　完成随访180例患者，其中死亡患者28例，存活患者152例，根据生存情况进行分组，将两组间的一般基线资料进行对比后发现，转诊情况组间差异具有统计学意义（P<0.05），其余资料组间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2 死亡组与存活组临床资料比较
　　根据患者住院期间生存情况进行分组，对两组间的临床资料进行比较，发现两组间夹层类型、疼痛等级、发病至病情确诊时间、专科医生接诊至手术处理时间存在差异，差异具有统计学意义（P<0.05），其余资料组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 　　2.3 住院期间死亡因素的多因素Logistics回归分析
　　以是否发生死亡事件为因变量，将年龄、性别，以及单因素分析中差异具有统计学意义的相关因素包括转诊情况、夹层类型、疼痛等级、发病至病情确诊时间、专科医生接诊至手术处理时间作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，转诊情况（0R=0.019，CI：0.001～0.517，P=0.019）、夹层分型（0R=19.180，CI：1.332～276.119，P=0.030）、发病至病情确诊时间（0R=1.062，CI：1.014～1.112，P=0.010）、专科医生接诊至手术处理时间（0R=1.271，CI：1.111～1.454，P<0.001）与发生死亡事件显著相关，其余观察指标，与是否发生死亡事件无关（P>0.05）。见表3、4。
　　3 讨论
　　3.1 主动脉夹层症状特点
　　疼痛是主动脉夹层最常见的首发症状，常表现为胸背部“撕裂样”或“刀割样”疼痛，疼痛多呈持续性，Stanford A型夹层常见于前胸部，Stanford B型夹层常见于后背部或腹部[5]，当夹层累及到冠状动脉可出现胸痛、胸闷及呼吸困难等心肌梗死症状，当夹层累及颈动脉，可出现意识障碍或暈厥症状，当夹层累及腹腔动脉，可出现肝、脾、肾、胰腺、肠管缺血或梗死症状，如腹痛、腹胀、无尿、血尿、便血等症状，并可导致急性胰腺炎等，当夹层将一侧髂动脉闭塞后，会出现单侧肢体急性缺血症状，如下肢疼痛、苍白、感觉异常、无脉、麻痹等，偶尔可见夹层导致脊髓缺血，一过性截瘫患者[6]。
　　3.2 主动脉夹层转诊风险因素
　　本研究结果显示：Stanford A型夹层、血压控制欠佳、疼痛、恐惧心理、时间、药品携带不足或不全、行驶路线错误是主动脉夹层患者转诊的风险因素，患者性别、年龄与转诊风险无统计学意义，据研究显示[7]：Stanford A型夹层死亡率每小时增加1%，控制血压、止疼治疗可有效降低主动脉夹层死亡率，夹层类型、血压、疼痛、时间是影响主动脉夹层转诊的独立风险因素，本研究也证实了这一点，恐惧心理、海拔变化也可能会影响血压的搏动，药品携带不足或不全会直接影响患者的症状控制，路程及行驶路线错误会延长转运时间。
　　3.3 主动脉夹层的转诊时机
　　Stanford A型主动脉夹层发病48 h内，死亡率每小时增加1%，发病1周内死亡率超过70%，Stanford B型主动脉夹层急性期死亡率约6.4%[6]，因此，主动脉夹层诊断明确后，尽早手术治疗是挽救患者生命的关键，应该及时将患者送往有条件开展手术治疗的医院[8]。但在转运之前应有效控制血压、疼痛，有限时间内使患者生命体征控制平稳，趋于正常[9]。
　　3.4 主动脉夹层转运的重要环节
　　转运前的准备：患者诊断明确后，及时向患者家属交代病情，让家属了解该疾病的凶险及转院治疗的必要性，签署转院知情同意书，做好患者思想工作，尽量消除患者恐惧、紧张和焦虑的心理，向医院医务科汇报，并派出减震性能良好的监护型救护车辆，与上级医院专科医师及时沟通，通过网络传送患者CTA影像资料，预留床位，开通该患者绿色通道，准备转用途中的药品[10-11]，降压降心率药如：乌拉地尔、硝普钠、美托洛尔等;止痛镇静药如：地佐辛、芬太尼、吗啡、地西泮等;抢救药品如：肾上腺素、去甲肾上腺素、利多卡因、尼可刹米、洛贝林等;通便药：乳果糖、开塞露等;退烧药：赖氨匹林、吲哚美辛栓、甲基强的松龙、地塞米松及充足的液体等）及设备（微量注射泵、心电监护仪、血压计、气管插管、口咽通气道、喉镜、留置针等，有条件的可配备呼吸机或简易呼吸机）[12]。转运途中的病情观察：时刻了解患者疼痛严重程度及部位，密切监测患者生命体征，观察患者结膜、四肢末梢血供及大小便颜色等，及时对治疗药物及剂量做合理调整[13]。尤其在途经高海拔的绣花庙及乌鞘岭路段时，由于海拔的升高，患者血压会出现大的波动，谨防患者血压突然升高[7]，造成夹层破裂，导致死亡。
　　3.5 主动脉夹层的院外救治经验
　　主动脉夹层患者转院过程中，所面临的空间狭窄，车体晃动，噪音大，药品及设备有限，因此，首先严格遵守车辆乘载人数规定，严禁超载，严禁超速，选择最佳转运路线，其次，治疗操作过程要坐稳、放稳、拿稳，避免车辆晃动造成药品浪费或毁损[14]，再次，车辆电源电量要保证，微量泵、心电监护不能断电[15]，车辆行驶过程中水银测压计无法准确测量，需在休息区休息时手动测压一次，和监护仪血压数值做以比较，避免较大误差。密切观察患者生命体征及表情变化，间断和患者沟通，保证患者睡姿舒适，无疼痛、憋尿、憋便等情况[16]。如遇堵车，应从紧急车道通过，迫不得已需要绕道行驶时，司机要选择路况良好、熟悉的路线，避免选择颠簸路段，必要时寻求交警帮助，当发现药品不足或药品不全时，可拨打前方就近医院120，寻求帮助，将所需药品提前准备好或帮助送到高速路口买取。因为绝大多数主动脉夹层患者急性期均会出现坠积性肺炎、胸腔积液等并发症，所以路途遥远的转运不建议使用呼吸机辅助转运[17]。
　　3.6 主动脉夹层无缝衔接经验
　　三级诊疗制度总原则是以人为本[4]，对于危急重患者的院间转诊，更要注重患者的安全，因此，院间转诊的无缝衔接是危急重患者安全的基本保障[18]。能够实施无缝衔接，必须要有专业的转诊团队，对患者病情充分了解，把握转诊时机，对主动脉夹层有丰富的救治经验，有完善的转诊流程，熟悉每一个转诊环节及风险因素，注重每一个细节，可有效降低主动脉夹层患者的转诊风险，真正实现无缝衔接。
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　　（收稿日期：2019-09-09）
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