乳腺纤维瘤病样化生性癌临床病理观察及鉴别诊断
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摘要 目的：探讨乳腺纤维瘤病样化生性癌（FMBC）的临床病理特点、免疫表型及鉴别诊断。方法：观察FMBC患者2例组织学及免疫表型，并复习相关文献。结果：患者均为女性，年龄68～83岁，均为无意间发现乳房包块就诊，病史分别为6d和3个月。镜下肿瘤主要由形态温和，呈波浪状、束状、编制状排列的梭形细胞组成，并向周边乳腺组织浸润，其间可见散在、呈簇或条索状上皮细胞，伴轻一中度异型性，核分裂象罕见，伴有胶原化，靠近导管区域周围细胞稍密集。结论：组织学特点结合免疫表型有助鉴别诊断，该肿瘤虽形态温和，通常预后较好，但也有转移和死亡病例，临床病理医生值得警惕。
关键词 乳腺;纤维腺瘤样化生癌;化生性癌;免疫表型;鉴别诊断
对于浸润性乳腺癌患者而言，乳腺化生性癌是较为特殊的疾病类型[1]，乳腺化生性癌形态特征表现为肿瘤组织腺上皮细胞会转变为间叶细胞或者鳞状细胞。乳腺化生性癌带有明显异质性特点，且异源性成分既可独立出现，也可与腺癌成分并存，组织学形态表现为多样性。纤维瘤病样化生性癌是乳腺化生性癌中不常见类型，其主要成分是出现增生情况的梭形细胞，且细胞形态相对较为温和，没有特殊临床表现及影像学表现，易被漏诊为其他良性（增生性病变）病变或误诊为其他低度恶性的间叶源性肿瘤。
资料与方法
2013年1月-2017年12月收治FMBC患者2例，均为女性。例1：68岁，6d前无意间发现右侧乳房包块，以“右侧乳腺包块”收入我院。查体：右侧乳腺外上象限扪及一包块，大小为1.9cmx1.5cmx1.1cm，边界欠清，质韧，与表面皮肤及胸壁无明显粘连，轻微压痛。双侧腋窝淋巴结肿大。术中见：右侧乳房9点位处见1个直径约2.4cmx1.5cmx1.1cm肿块，边界不清，质韧，不能推动，将包块组织切除之后，及时送至病理科进行检验。例2，83岁，入院前3月，无意中扪及右侧乳房外下方有一包块，约3cm大小，活动性差，无疼痛及压痛，乳头无血性液体等溢出，右侧腋窝无肿物。术中见：包块位于右侧乳房9点钟方向乳腺层内，大小3cmx3cmx2ccm，质硬，边界不清，包块切除送病检。
方法：相关人员将标本组织用4%福尔马林进行固定，并且进行常规脱水处理，选择石蜡包埋方式，并且进行切片处理，厚度为4μm，之后进行HE染色处理，并在光镜下进行观察。相关人员选择代表性较强蜡块，对标本组织实施免疫组化染色处理，选择SP二步法进行操作，所用相关材料等为福州迈新生物技术公司所生产，相关人员按照说明书规范进行操作即可。
观察指标：CK（AE1/AE3）、CKH（34βE12）、CK7、CK5/6、CD10、SMA、Desmin、P120抗体定位于胞质，HER-2抗体定位于胞膜，CD34、CD117抗体定位于胞质或胞膜，而ER、PR、p63抗体定位于胞核，在细胞核或者细胞质部位进行S-100抗体定位处理。如果相应部位出现棕褐色颗粒或者黄棕色颗粒，即为出现阳性反应，且阳性细胞不足10%表示（-），11%～25%为（+），26%～50%为（++），>50%为（+++）。细胞核ER、PR着色率≥1%为（+），Her-2结果判读依据ASCO/CAP联合发布的Her-2实验室检测指南（2013年版）。
结果
巨检：例1：右侧乳房肿物，灰白色不整形组织2块，分别为2cmx1.5cmx1ccm、、1.5cmX1cmx0.8cm，表面未见明确包膜，切面灰白灰黄色，质中偏韧。例2，右侧外下象限乳腺，灰黄色灰褐色不整形组织一块，5.5cmx5cmx4cm，表面未见明确包膜，切面见一囊腔，囊腔直径1.5cm，囊内为灰黄色黏稠样物，囊内壁光滑，未见乳头及结节，余组织切面灰白色，质中。
组织学：两例镜下乳腺组织正常小.叶结构消失，大部分区域（>95%）为温和形态纤细梭形细胞构成，梭形细胞状态主要是呈波浪状分布，且出现编织状，伴有胶原化，高倍镜下梭形细胞核呈长椭圆形，细胞边界欠清，未见明显异型性，核分裂象罕见，梭形细胞间可见散在、呈簇或条索状的上皮样细胞，伴轻一中度异型性，核分裂象罕见，与梭形细胞有移行，靠近导管区域周围细胞稍密集，肿瘤细胞向周边的乳腺组织浸润，肿瘤周边可见乳腺增生性病变。例2伴有囊性变。2例患者均未见脉管内癌栓及神经侵犯。
免疫组化：针对2例梭形细胞及上皮细胞，分别进行CK（AE1/AE3）与CKH（34βE12）表达处理，梭形细胞肌上皮相关标记P63（+）、CK5/6（+）、SMA（+），CD10（-）;而ER、PR、HER-2、Desmin、CD34、CD117和S-100、P120均阴性。KI67均≤5%。
病理诊断：例1：右侧乳腺纤维瘤病样化生性癌。3d后行乳腺癌改良根治术，术后病检，右侧腋窝淋巴结（0/13）。例2：右侧乳腺纤维瘤病样化生性癌。分别随访47个月、20个月，目前患者一般情况良好，无复发和转移。
讨论
FMBC是一种少见乳腺浸润性癌类.型，最初被归为乳腺细胞梭形癌症类型，是一种梭形细胞呈明显分布的化生性癌症疾病，患者数量可占到乳腺浸润癌患者0.3%左右。相关人员将这类患者归人梭形细胞癌亚型对象进行观察，并且确定患者诊断，有超过95%的肿瘤组织是由温和梭形细胞所构成，且患者肿瘤组织中上皮成分不足5%，梭形细胞为阳性反应。针对其中30例超过95%区域出现低级别梭形细胞肿瘤进行研究之后，发现未出现局部或远处转移病例。在世界卫生组织2012年进行的乳腺肿瘤患者临床分类当中，将这类对象归人乳腺化生性癌一类，并且用“纤维瘤病样化生性癌”进行命名，不再沿用此前临床中旧诊断标准。
临床特征：FMBC患者年龄在40～85岁，且平均为64岁，目前未见临床男性患者出现，患者发病部位主要为左侧乳腺组织，且外上象限发病较多。患者肿块较为韧硬，且活动度很差，一般不会出现触痛感，且组织切面多为灰白色性质，出现明显结节情况，组织边界不够明显，直径一般在1～7cm，平均2.9cm。本次报告的病例，均为女性，68岁及83岁，均发生在右侧乳腺，肿瘤最大径为2.0cm和5.5cm。
病理分析：这类患者肿瘤组织多是梭形细胞所构成，且细胞排列性质主要是波浪状分布、编织状分布等，形态温和或仅具有轻一中度不典型性，核分裂通常少见，细胞排列较疏松，细胞质相对较少，且界限不够清楚，少数患者会出现核分裂变多情况，部分患者出现3～5个/10HPF，患者梭形细胞表现可出现低级别纤维瘤到恶性纤维组织或高级别肉瘤表现等，患者病灶局部可出现上皮细胞簇，且界限较为清楚，细胞質较为丰富，部分患者会出现鳞状上皮巢或者小腺管状上皮巢等，上皮巢细胞主要是在病变部位中央[2]。间质可见有不同程度胶原化，也可见瘢痕样组织或黏液样变，类似软组织纤维瘤病，周边呈指状浸润周围正常乳腺组织，少数情况可见不典型导管增生一导管原位癌（多为低级别。本文研究病例细胞排列呈波浪状、束状，细胞质少、淡染，界限不清，形态温和，伴有胶原，梭形细胞间见散在、呈簇或条索状排列的上皮细胞，与梭形细胞有移行，上皮细胞轻一中度异型性，核分裂象罕见。本例符合低度恶性的FMBC。
参考文献
[1]杨光之，丁华野形态温和的乳腺梭形细胞病变的诊断与鉴别诊断[J].诊断病理学杂志，2014，21（6）：380-383.
[2]张颖，周全，王玲玲，等.伴间叶分化的乳腺化生性癌7例临床病理分析[J].肿瘤学杂志，2018，24（11）：1124-1125.
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