病理诊断甲状腺疾病临床分析

来源:用户上传      作者: 杜建秀

　　甲状腺是人体重要的内分泌腺。甲状腺疾病在人体的功能上,主要表现为功能的亢进或减退;在形态上,主要表现为单纯性肿、肿瘤性肿或炎症性肿等。现将我院2005年1月至2009年12月所做的270例甲状腺疾病病理结果分析如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 男72例,女198例,男女之比为1:2.75;恶性22例,男女之比为l:3。年龄25～68岁。
　　2 方法及结果
　　270例病例中,良性病变248例,占91.85%;其中甲状腺肿142例,占57.26%,甲状腺腺瘤58例,占23.39%,甲状腺炎45例,占18.15%;不典型腺瘤3例,占1.2%;甲状腺癌22例,占8.15%。
　　2.1 病理类型及生物学特征 在良性病变中,肿物直径0.5～12 cm,在甲状腺癌中,肿物最小者直径0.5 cm,最大者直径约5 cm。部分患者曾做术中冰冻切片诊断,术后全部作石蜡切片诊断,常规HE染色、制片。在22例甲状腺癌中,除3例髓样癌切面粉白色,质中等外,其余切面均为灰白色,质硬或脆。22例中有7例颈部淋巴结有转移。
　　2.2 本组270例病例中,甲状腺肿所占比例最高,甲状腺腺瘤次之,然后是甲状腺炎,在甲状腺炎中桥本氏甲状腺炎的比率高于亚急性甲状腺炎。
　　3 讨论
　　 在270例甲状腺疾病中,有45例做了术中冰冻。虽然冰冻切片受取材局限、时间紧迫、冰冻切片制片效果欠佳等因素影响,细胞形态容易变形,且不易发现甲状腺癌浸润包膜、血管、淋巴管等迹象,易漏微小癌,但对甲状腺炎,尤其是桥本氏甲状腺炎、甲状腺癌等诊断仍是必要且有效的方法。
　　3.1 在22例甲状腺癌中,乳头状癌有14例,占63.64%,且有3例为微小癌(直径小于1.0厘米),预后普遍好于后三者。乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型,分滤泡型、弥漫硬化型、柱状细胞型和高细胞型。毛玻璃样核常见,有的有核沟、核内包涵体、砂粒体等为乳头状癌的特征性结构,具有诊断意义。在结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤囊变区常常见到增生乳头从“囊壁”向囊腔内突入,增生活跃可形成结节,这种乳头状增生结构要注意与癌性乳头相鉴别。癌性乳头的乳头细而分支多(2级以上),支架内无腺体;表面上皮为柱状,拥挤,核毛玻璃或有核沟、核内包涵体;且乳头密集,在腺腔外,可向包膜外浸润,乳头占大部分或全部结构;而良性增生的乳头多粗大如舌状,且支架内可有小腺体,多数为二级分支;表面上皮为立方上皮,有核距,且分化正常,乳头松散钝圆,可在腺腔,呈局限性乳头增生,无包膜外浸润等。
　　3.2 甲状腺滤泡癌分为局限侵犯和广泛侵犯型,足以有滤泡形成,无真性乳头结构为特征的甲状腺癌的一种类型[1]。除了发现滤泡性肿瘤组织浸润包膜、周围甲状腺组织、血管或淋巴管可确诊滤泡性癌外,提出以下三个方面作为诊断甲状腺滤泡性癌的综合考虑依据:①滤泡小,其上皮有轻度以上的异型性,不易见到核分裂像至核分裂像多见;②滤泡性肿瘤内出现不同于腺瘤的特殊的组织学表现,它们单独或非单独地表现为:纤维结缔组织分割组织,形成或在小的滤泡巢,滤泡上皮呈复层排列或形成粗细相差悬殊的细胞条索,甚至可见单行排列的瘤细胞,形成筛状结构,出现“共壁”现象;③滤泡性肿物内出现凝固性坏死灶为诊断滤泡性癌的重要参考依据。滤泡癌常有包膜,见到包膜外侵犯或侵入血管是有用的诊断指标。至于乳头、滤泡混合癌,现有学者认为其生物学行为与纯乳头型相同,不受癌中乳头与滤泡比例的影响。因此,凡有乳头成分(10%以上)的甲状腺癌应归入乳头状癌中。目前由于免疫组织化学研究的发展,可以把乳头状癌与滤泡性腺癌鉴别出来。甲状腺球蛋白的表达虽然均呈阳性反应,但乳头状腺癌明显较滤泡型腺癌弱。在乳头状腺癌中,高分子量和低分子量的角蛋白(Keratin)的表达阳性,而滤泡在乳头状癌的阳性表达较乳头状增生、滤泡性腺瘤和其他甲状腺癌为多。分化好的乳头状腺癌表达ICAM -1,而滤泡性癌和滤泡性腺瘤则表达阴性。
　　3.3 甲状腺髓样癌来源于降钙索的滤泡旁细胞,又名C细胞癞,属于APUD系肿瘤。10%～20%病例有家族史,可伴发多发性神经内分泌肿瘤。临床上有散发性和家族性两种表现形式。镜下绝大多数肿瘤细胞不构成滤泡状结构,肿瘤细胞之间血管较丰富,呈窦样结构。多数髓样癌间质可见淀粉样物质沉着,半数肿瘤间质可见钙化灶。
　　3.4 甲状腺未分化癌多发生在50岁以上。巨检常体积大,结节状,无完整包膜,呈广泛浸润性生长。组织学分为大细胞性及小细胞性,恶性度高。甲状腺未分化癌细胞形态基本上:显示为梭形细胞、巨细胞、圆形或卵圆形细胞。甲状腺未分化癌不少病例对角蛋白和Hvimemtin同时表达,而对甲状腺球蛋白的表达多数呈阴性,少数阳性,故还要作相应的抗体标记进行鉴别。
　　3.5 对于甲状腺腺瘤,根据细胞形态和排列方式可分许多组织学类型。包括胶样腺瘤、单纯性腺瘤、胎儿型腺瘤、嗜酸细胞腺瘤、非典型腺瘤。非典型腺瘤很少见,具有完整包膜。非典型腺瘤以其瘤细胞形态或组织排列的“不典型”,有时易误诊为恶性,但多处切片不见包膜侵犯或血管侵犯,被列为良性,但应注意排除恶性[2]。诊断甲状腺腺瘤时应注意:①甲状腺腺瘤,特别是较大的腺瘤常见出血、坏死,有时范围较大,出血坏死区常见含铁血黄素沉着,胆固醇结晶、异物细胞反应及纤维化,在纤维瘢痕中可见腺瘤细胞残留,形成梁索或细胞巢,有时误认为侵犯,应与乳头状癌鉴别。②甲状腺腺瘤组织中有时可见核大、深染的异型细胞,是内分泌腺肿瘤中并不少见的现象,不能做为诊断恶性的依据。因此,对于每个甲状腺腺瘤,都应注意排除包膜、血管侵犯,并注意有无滤泡共壁、砂粒体、核分裂过多(超过1个/10HPF)等情况,进行综合分析。不能单纯、片面地根据部分肿瘤组织形态变化轻易地把腺瘤诊断为癌。
　　参 考 文 献
　　[1] 朱海刚.肿瘤病理学鉴别诊断手册.军事医学科学出版社,2000:207-209.
　　[2] 武忠弼.病理学.人民卫生出版社,1996:49-52.

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