浅谈解郁在胃食管反流病的应用

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　　[摘要]胃食管反流病是消化系統常见疾病，在中医范畴内属于“吐酸”“嗳气”“烧心”“嘈杂”“噎膈”“梅核气”等，近年来发病率逐年升高，若不及时采取有效的治疗，会严重影响患者的生活质量。西医治疗能有效缓解患者的症状，可是对症状的反复性却没有很好的效果。中医治疗对该病有独特疗效，对改善患者症状，减少复发，提高治愈率有一定优势。在临床学习过程及阅读中医古籍中，了解到胃食管反流病的发生发展均与“郁”有关，本文从“郁证”的含义及发展开始，进而从“诸郁致病”的角度论述胃食管反流病的病因病机，最后阐述在治疗时以“解郁”为基本点。通过辨证灵活运用疏肝理气、行气活血、清热化湿、降气化痰、益气健脾等治法，并重视精神、饮食生活的调护，取得疗效。
　　[关键词]解郁;胃食管反流病;辨证论治;中医;脾胃
　　[中图分类号] R256.39     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2020）3（b）-0155-04
　　Discussion on the application of relieving depression in gastroesophageal reflux disease
　　ZENG Mu-ye1   HUANG Liu-xiang2
　　1. Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha   410007， China; 2. The First Affiliated Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha   410007， China
　　[Abstract] Gastroesophageal reflux disease is a common disease of the digestive system. In the category of traditional Chinese medicine， it belongs to "acid regurgitation" "ructus" "heartburn" "epigastric upset" "dysphagia" "globus hysteriocus"， etc. In recent years， the incidence rate has increased year by year. If the effective treatment is not taken in time， the life quality of patients is seriously affected. Although Western medicine treatment can effectively alleviate the symptoms of patients， it has no good effect on the repeatability of symptoms. Traditional Chinese medicine treatment has unique curative effect on the disease， and it has certain advantages in improving patients′ symptoms， reducing recurrence and improving cure rate. In the clinical learning process and reading ancient Chinese books， it is known that the occurrence and development of gastroesophageal reflux disease is related to "depression". This article firstly shows the meaning and development of "depression syndrome"， then the etiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease is demonstrated from the perspective of "depression causing disease". Finally， the treatment based on "relieving depression" is illustrated. Through the differentiation of syndromes， the treatment methods such as dispersing liver and regulating qi， activating qi and promoting blood， clearing heat and resolving dampness， reducing qi and removing phlegm， benefiting qi and replenishing spleen， are flexibly adopted， and the importance to the adjustment of spirit， diet and lifestyle was attached to achieve curative effect.
　　[Key words] Relieving depression; Gastroesophageal reflux disease; Treatment based on syndrome differentiation; Traditional Chinese medicine; Spleen and stomach 　　胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是是胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不适症状和（或）并发症的一种疾病[1]。临床可分为非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）和Barrett食管（Barrett′s esophagus，BE）三种类型。典型的症状是反酸和烧心，此外还会有食管外症状，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、咽部异物感、堵塞感等，是消化系统中常见病，并且其发病率逐年升高，据报道，GERD的患病率在全球范围内都处于升高趋势，北美有18.1%～27.8%，欧洲有8.8%～25.9%，东亚2.5%～7.8%，中东8.7%～33.1%，澳大利亚11.6%，南美23.0%[2]，而我国的发病率由原来的不足5%，上升至12.6%[3]。GERD发病原因复杂，发病机制尚未完全阐明，目前公认的发病是多因素的，抗反流防御机制降低和反流物对食管黏膜攻击共同作用的结果，同时患者的食管外诸多因素也会导致患者出现GERD[4]。
　　对于GERD来说，目前主要的西医治疗有抑酸药、促进胃肠动力药、胃黏膜保护剂、抗焦虑药、内镜下治疗及手术、植入式食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）电刺激等治疗[5]，一过性食管下括约肌松弛（TLESR）是该病发生的重要机制，如何抑制TLESR防止过多的胃内容物反流入食管正成为近年来的热点，GABA受体激动剂方面的研究最为突出。近期有研究表明，5-羟色胺（5-HT）与食管动力障碍有关[6]，因此5-HT4受体激动剂对于质子泵抑制剂无效的GERD患者可能是一个新的治疗方法。总体来说，目前西医治疗效果不理想，其不良反应明显、疾病复发率高、症状改善不显著等缺陷目前难以克服[7]，如长期使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）可能会增加急慢性肾损害、低镁血症、骨折等风险[8]。中医治疗能弥补西医不足的方面，对改善患者症状，减少复发，提高治愈率有一定的优势[9]。
　　中医中并没有直接对应GERD的病名，但是根据本病的症状，查阅古代文献，与本病相关的病名主要有“吐酸”“嗳气”“烧心”“嘈杂”“噎膈”“胸痞”“梅核气”等。本病多因宿食、湿痰、热郁、停饮所致脾胃升降失调，胃失和降，胃气上逆而成。但在临床学习过程及阅读中医古籍中，发现GERD的发生发展均与“郁”有关，故文篇从“郁”入手论述该病的病因病机及治疗。
　　1“郁证”源流及内涵
　　中医有关“郁证”的发展大致可以分为以下几个阶段：秦汉时期，“郁证”基本理论的形成以《黄帝内经》《伤寒杂病论》为代表;宋金元时期的创新发展，以金元四大家最具影响力，并且此时已有专篇论述“郁证”;明清时代，进一步扩充证治方药，使“郁证”的内涵更加丰富。正如清代医家吴澄的总结：“《内经》所论，只言五行胜复之理，故有五气之郁，朱丹溪推而广之，则有气、血、痰、火、湿、食六郁，赵氏又推而广之，凡伤风、伤寒、温暑、时疫外感等，皆作郁看，余又推而广之，凡七情五志，劳伤积食，各病皆属于郁。”综上，中医“郁证”的含义有二：一是广义之郁，从病机而言，是由外感、内伤导致人体气血运行郁滞，肝失疏泄，脾失健运，脏腑阴阳气血失调，出现如气郁、血郁、火郁、湿郁、痰郁等病理状态;二是狭义之郁，即因郁而病，特指以情志刺激为病因，出现心情抑郁、情绪不宁、急躁易怒等精神心理疾患，可同时有胸部满闷、腹痛腹泻等身体表现。本文所指“郁证”为广义之郁。
　　2病因病机
　　《丹溪心法》云：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”《证治汇补》又云：“凡郁皆在中焦。中焦者，脾胃也，脾胃乃气机升降之枢纽，人体脏腑之气的升降、交通、相济互用，全賴脾胃居中的斡旋。”当饮食不节或不洁，气候变化，情志过极，冲和之气失常，导致胃气郁结，不欲饮食，脾气郁滞，水谷不消，气郁则可见胸胁胀满，血郁则可见胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐恶心，吞酸吐酸，嘈杂嗳气，诸病生矣。说明气、血、痰、火、湿、食六郁均可在中焦导致此病的发生，而六郁又相互影响，六郁多始于肝失调达，气失疏泄，故以气郁为先;由气及血，则为血郁;气郁日久化热，则为火郁;气滞湿阻，聚而成痰，则为痰郁;气滞水湿不行湿气停留，则为湿郁;食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为湿郁、痰郁、热郁等。综上可知六郁在GERD发病过程中有着至关重要的作用。
　　3证治规律
　　《证治汇补·郁证》曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”因此在治疗上理气解郁贯穿治疗始终，并应根据是否兼有血瘀、化火、痰结、湿滞、中虚等分别采用辅以活血、清热、化痰、祛湿、补中等法。除此之外，情志调摄对本病的治疗作用也不可忽视。
　　3.1疏肝理气解郁
　　《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”说明与肝气有关。GERD的基本病机为胃失和降，胃气上逆，肝主疏泄，调畅全身气机，肝的生理机能对于气的升降出入之间的平衡协调起重要作用，肝气郁结，疏泄失职，横逆犯胃，胃气不降，临床上表现为嗳气、反酸、胸骨后灼痛、口苦咽干、胁乳作胀，心烦易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数等;治以疏肝解郁，理气畅中，常用柴胡疏肝散加减。现代研究表明以柴胡疏肝散为基本方加减的方药具有促进胃肠动力、调节脑肠轴、抗抑郁等作用[10-11]。
　　3.2行气活血解郁
　　《血证论·吐血》曰：“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”若脾胃气机升降失常，中焦气机阻滞，引起局部或者全身的血液运行不畅，在本病则可表现为胸骨后灼痛、胃脘刺痛、烧心反酸，舌质可见紫暗或有瘀斑，脉弦涩;治以活血化瘀、行气止痛，常用失笑散合丹参饮加减，使气顺、血行而郁自开。 　　3.3清热化湿解郁
　　明·龚廷贤《万病回春·翻胃》曰：“夫膈噎翻胃之症，皆由七情太过而动五脏之火，熏蒸津液而痰益盛，脾胃渐衰，饮食不得流行，为膈，为噎，为翻胃也。”情志不舒，内热自生，津液内耗，痰湿益盛，痰湿、热邪合而治病，阻遏气机，结聚中焦脾胃，会使中焦气机聚而不散，出现诸多GERD的相关症状，如嘈杂不适、吞酸嗳腐、胸骨后堵闷感等不适。此时热宜清、湿宜化、恢复中焦气机通畅以使脾胃升降相因之性正常，这样郁方可解除，常用的方剂有半夏泻心汤。半夏泻心汤联合西药治疗可有效调节NERD患者血清Ghrelin和舒血管肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）的表达，改善临床症状和体征，提高疗效，并减少复发风险[12]。
　　3.4降气化痰解郁
　　本病的基本病机为胃失和降，胃气上逆，肝为风木之脏，主司疏泄，条达周身气机，气行则津行，肝生理机能正常，津液流通正常，痰浊不生，若肝气郁滞，气机不畅，不能推动津液运行，津液蕴结后可形痰成饮，痰气交阻，肝经走胸胁，上入咽喉，痰气循经上逆，郁结于咽部，阻碍气机升降出入，而成“梅核气”，此类患者多觉胸骨后胀闷不舒，咽中有物所堵，虽不影响进食，但部分患者整日觉郁郁不舒。此时在治疗中应采用开郁化痰、降气和胃之法，即痰、气同治之法，因痰黏腻胶着，化痰必合用行气之药，以其辛散温通之力方能使痰化浊降，即所谓“病痰饮者当以温药合之”。常用半夏厚朴汤合二陈汤加减治疗。
　　3.5益气健脾解郁
　　《内科摘要·脾胃亏损吞酸嗳腐等证》云：“脾胃亏损，吞酸嗳腐。”中气虚衰，无力运化，食物和水液均在体内停聚，郁积过久，湿中生热，热为相蒸，遂作酸。本病可见嗳气吞酸，腹胀，头晕神疲、面色不华，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。就病性而言，该病本虚标实，故调补脾胃以治本。《景岳全书》曰“初病而气结为滞者，宜顺宜开;久病而损及中气，宜修宜补。”治以益气健脾，方用六君子汤加减。有研究者总结临证经验发现，通过运用健脾益气药来治疗GERD，患者烧心、反酸症状可得到明显改善[13]。
　　3.6临证加减
　　反酸明显者加乌贼骨、煅瓦楞子、煅石决明、煅花蕊石;嗳气明显者加香附、苏梗、代赭石、旋复花、枳壳;疼痛明显者可加延胡索、川楝子、青皮;心烦易怒者，加钩藤、石决明、生龙骨、生牡蛎;情志抑郁者，常用花类药，如绿萼梅、玫瑰花、合欢花等;恶心明显者加制半夏、竹茹;大便干结者，加郁李仁、麻子仁、决明子、大黄、厚朴等;大便稀溏者，加木香、白术、茯苓、煨葛根、石榴皮等;失眠者，加酸枣仁、远志、茯神、夜交藤、煅龙骨、煅牡蛎等。
　　4调护
　　GERD是一种病程长、容易反复的疾病，症状的反复性容易导致情志不畅，情志不畅又加重气机的郁滞，形成恶性循环。《景岳全书》云：“以情病者，非情不解。”所以不仅需要药物治疗，同时治疗时还要注意情志的调摄，在接诊患者时应注意人文关怀，对其进行心理疏导、心理安慰。已经有研究显示，对某些患者进行精神心理因素的疏导及加用抗焦虑、抑郁的药物，患者的临床症状明显得到改善[14]。
　　当然不止药物治疗、情志上的调摄，对于生活饮食习惯的调护也不能忽视，有GERD流行病学调查显示，肥胖、便秘、重等劳动强度、浓茶、油腻饮食、辛辣饮食、睡前3 h时进食等均为该病发病的危险因素[15]。因此消除这些因素，在临床实施治疗以及护理的过程中，能取得较好的治疗效果。如减肥、抬高床头、戒烟等对GERD可能有效。同时避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、浓茶、高脂饮食等[1]。目前关于GERD的流行病学及危险因素的研究数量多，但缺乏基于人群的关于GERD每年新发病例大规模研究，结论尚不能统一。但不可否认的是，对本病来说，饮食控制、生活习惯的改变在治疗中是不可或缺的一环，不仅有利于症状的缓解，并能有效的防止疾病复发[16]。
　　5病案举例
　　王某，女，25岁，2018年10月15日初診，因“进食后上腹部疼痛1年余，加重伴反酸、嗳气1周”就诊。胃镜提示：RE（A级）;慢性浅表-糜烂性胃炎。现症见：进食后上腹部疼痛，呈持续性，1 h后可自行缓解，伴嗳气、反酸，无烧心，口干喜温饮，无口苦，纳寐一般，进食生冷食物后大便不成形，1～2次/d，便前肠鸣、腹痛，便后缓解，小便可;舌质淡红，苔薄黄，脉弦。辨证为肝胃郁热证，予以中药汤剂7付，用药如下：柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，川芎10 g，党参10 g，香附10 g，陈皮10 g，白术10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。嘱患者忌辛辣、酸性、腌制等刺激食物，饭后不要立即平躺，保持情志舒畅。
　　2018年10月22日复诊，诉胃脘部疼痛较前好转，偶活动后左上腹部疼痛，夜间进食后易饱胀感，稍嗳气，口干喜温饮，夜寐一般，大便质软不成形，2次/d，伴肠鸣，矢气频，小便可;舌质淡红，苔腻，脉弦细。辨证为肝胃不和证，继续予以中药7付：吴茱萸6 g，黄连3 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，苍术10 g，香附10 g，元胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。
　　2018年10年29日三诊，病史同前，服药后腹痛缓解，偶有胃脘部隐痛，无烧心感，夜间进食饱胀感，口干喜温饮，无口苦，纳食尚可，夜寐一般，多梦，大便质软不成形，2～3次/d，小便可;舌质淡红，苔薄稍腻，脉弦。辨证为脾胃虚弱证，予以中药7付：党参10 g，苍术10 g，干姜5 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，鸡内金10 g，枳壳10 g，元胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。
　　按语：在本案中，患者以胃脘部疼痛及嗳气反酸为主症来就诊，初诊病机以肝气郁滞、郁久化热为标，脾胃虚弱为本，故治以疏肝理气、活血止痛、益气健脾，方用柴胡疏肝散合四君子汤;二诊患者症状均较前改善，病机仍以肝郁为主，结合舌脉，又兼有痰湿证，治以清肝泻火、燥湿化痰，方用左金丸合二陈汤;三诊患者基本无胃脘部疼痛及反酸嗳气等症状，考虑患者脾胃素虚，方用六君子汤加减以善后，六君子汤中白术改为苍术加强燥湿功效，患者喜温饮加干姜温补脾阳，鸡内金消食健胃促进胃肠动力，元胡行气止痛，白芍柔肝止痛且又能平抑肝阳。 　　6小结
　　GERD是消化系统常见疾病，病程长、易反复是该病的特点，西医治疗能有效缓解患者症状，可是对症状的反复性却没有很好的效果，中医在治疗本病有着独特的疗效。在治疗本病时以“解郁”为基本点，通过辨证灵活运用疏肝理气、行气活血、清热化湿、降气化痰、益气健脾等治法，并重视精神、饮食生活的调摄，可以为临床诊治本病提供较好的思路。
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　　（收稿日期：2019-09-24  本文编辑：任秀兰）
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