内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞的价值研究

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　　【摘要】 目的 研究内膜下血管成形术用于下肢动脉硬化闭塞治疗的价值。方法 40例下肢动脉硬化闭塞患者作为研究对象， 均接受内膜下血管成形术治疗。观察患者治疗前后踝肱指数， 统计围术期并发症发生情况， 术后随访1年了解患者院外再生性血管狭窄发生情况、肢体保全情况、初始血管通畅率及二期血管通畅率。结果 40例患者接受内膜下血管成形术均获成功， 无一例患者失败， 其手术成功率为100.00%。40例患者中38例患者治疗有效， 2例患者治疗无效， 治疗有效率为95.00%。围术期2例出现穿刺点血脓， 1例出现动脉穿孔， 围术期并发症发生率为7.50%;其中穿刺点血脓患者自行吸收愈合， 动脉穿孔患者给予绷带加压包扎后止血， 围术期无一例患者发生严重并发症。45条患肢术前踝肱指数为（0.41±0.12）， 术后7 d逐步增长至（0.82±0.15）， 术后7 d显著高于术前， 差异具有统计学意义 （t=13.498， P=0.000<0.05）。术后跟踪随访1年， 有3例患者出现再生性血管狭窄， 发生率为7.50%;无一例患者接受截肢， 肢体保全率为100.00%;其中初始血管通畅患者35例， 初始血管通畅率为87.50%， 二期血管通畅患者34例， 二期血管通畅率为85.00%。结论 在下肢动脉硬化闭塞治疗中给予患者内膜下血管成形术效果明显， 初始血管通畅率、二期血管通畅率、治疗有效率均较高， 且术后患者踝肱指数改善显著， 并发症少， 应用价值较高。
　　【关键词】 内膜下血管成形术;下肢动脉硬化闭塞;临床价值;踝肱指数
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.032
　　下肢动脉硬化闭塞的发生与年龄增长所致血管弹性降低， 糖尿病、高血压等慢性病所致全身性动脉血管病变等有密切关联， 流行病学提示下肢动脉硬化闭塞发生率近年有所上升[1]。此病发生后若未及时有效治疗并解除， 患者下肢长时间受缺血、缺氧影响出现下肢坏死， 严重时可致患者必须截肢甚至猝死， 属于老年人群下肢截肢的主要原因之一[2]。既往治疗中下肢动脉硬化闭塞的主要治疗方法为旁路转流术、经皮血管腔内成形术等， 在近年的研究中发现， 在部分闭塞血管较长患者的治疗中易出现血管再闭塞或治疗无效情况。内膜下血管成形术作为当前针对常用术式缺陷而出现的新型术式， 本院在2016年8月～2018年5月开展此术式， 共计治疗40例患者， 总体治疗效果满意， 现总结报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 将2016年8月～2018年5月本院收治的下肢血管硬化闭塞患者40例纳入研究， 共有患肢45条;男23例， 女17例;年龄最大81岁， 最小60岁， 平均年龄（70.25±5.16）岁;病变血管长度最长24 cm， 最短8 cm， 平均长度（16.31±2.83）cm;依照Fontaine分期， 其中Ⅲ期患者13例（14条）， Ⅳ期患者18例（20条）， Ⅱ期患者9例（11条）;病变集中在股动脉15例（17条）， 多节段动脉11例（13条）， 膝动脉14例（15条）;合并高血压者16例， 合并高脂血症者14例， 合并糖尿病者10例。本院伦理委员会了解本次治疗方案可行性及研究价值后已批准。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 納入标准 ①患者经多项检查确定满足下肢动脉硬化闭塞相关诊断标准;②对此次研究方案、治疗方法知情， 同本院签署知情同意书协议后入组;③未合并下肢重度感染、神经病变。
　　1. 2. 2 排除标准 ①详细审核基础资料确定信息不全;②精神障碍， 无法为自身选择负担法律责任;③前述多项纳入标准未满足。
　　1. 3 方法 所有患者均接受内膜下血管成形术治疗。术前完成下肢动脉血管重建， 对患者病变长度、具体位置等情况进行探查， 并给予术前对症治疗， 保证患者各项生理基础可适应手术。给予经内膜血管成形术时进行局部麻醉， 完成动脉穿刺后给予左侧股动脉逆行穿刺或左侧肱动脉处穿刺， 置入血管鞘后再给予患者静脉推注肝素钠， 静脉推注给药， 剂量3000～4000 U， 评估患者所需手术时间后可适当追加， 追加量<2000 U。
　　具体血管成形术方法为：使用0.035 in超滑导丝， 以5F动脉导管进入患者血管内膜下， 导管跟进并支撑， 过程中若有阻力变大且前行困难情况时， 替换球囊扩张后再度前行， 若已接近闭塞远端则对导管头端方向进行调整， 让导丝再度返回真腔， 若扩张后残余狭窄≥30%， 置入Cordis支架， 置入时当避开关节部位。完成后给予患者皮下注射低分子肝素4000 U， 每12小时给药1次， 阿司匹林100 mg/（次·d）， 有置入支架者再服用硫酸氢氯吡格雷75 mg/（次·d）， 鼓励患者进行下肢功能锻炼。
　　1. 4 观察指标及判定标准 对比治疗前后患者的踝肱指数。评估患者的临床疗效：有效：下肢硬化动脉狭窄或闭塞情况有效改善， 残余狭窄率<30%， 且远端动脉搏动波动， 多项临床症状得以解除或明显改善;无效：未达到以上标准。记录患者围术期并发症发生情况， 术后随访1年了解患者院外再生性血管狭窄发生情况、肢体保全情况、初始血管通畅率及二期血管通畅率， 通畅标准：病变血管内径恢复至正常血管的70%以上。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　40例患者接受内膜下血管成形术均获成功， 无一例患者失败， 其手术成功率为100.00%。40例患者中38例患者治疗有效， 2例患者治疗无效， 治疗有效率为95.00%。围术期2例出现穿刺点血脓， 1例出现动脉穿孔， 围术期并发症发生率为7.50%;其中穿刺点血脓患者自行吸收愈合， 动脉穿孔患者给予绷带加压包扎后止血， 围术期无一例患者发生严重并发症。45条患肢术前踝肱指数为（0.41±0.12）， 术后7 d逐步增长至（0.82±0.15）， 术后7 d显著高于术前， 差异具有统计学意义 （t=13.498， P=0.000<0.05）。术后跟踪随访1年， 有3例患者出现再生性血管狭窄， 发生率为7.50%;无一例患者接受截肢， 肢体保全率为100.00%;其中初始血管通畅患者35例， 初始血管通畅率为87.50%， 二期血管通畅患者34例， 二期血管通畅率为85.00%。 　　3 讨论
　　下肢动脉硬化闭塞属于老年群体常见疾病， 其出现与血脂异常、血压过高等多种因素有密切关联， 严重时可导致患者截肢乃至死亡。现代社会人群生活质量提高， 各类慢性病发生率增长， 下肢动脉硬化闭塞发生率明显增高， 相关治疗方案遂引起重视[3]。
　　目前在下肢动脉硬化闭塞治疗中主要有两种治疗途径， 一为药物治疗， 二为手术治疗， 在2000年有关学术会议中对本病进行分级， 2007年完成修订后认为C级、D级病变当以手术治疗为宜。实际治疗中由于老年患者大多合并有基础病， 身体素质差， 手术耐受性不佳， 并发症防控难度较大。为完善相关手术方案， 即诞生了经皮血管腔内成形术， 此术结合支架植入术可有效改善传统手术的高创伤问题， 其可重复性高， 整体治疗效果确切， 实际应用中患者肢体保全率较高。不过此术式在病变血管较长时依然存在一定疗效局限[4]。
　　内膜下血管成形术是为弥补常规经皮血管腔内成形术不足所诞生的一种新技术， 临床研究已证实在硬化闭塞动脉内膜及中膜间存有间隙， 当导丝、导管进入此间隙内可产生内膜下通道， 而此通道两端与动脉管腔相互连通， 可有效恢复患者的血液循环。
　　有关内膜下血管成形术的临床研究认为， 在实际操作中选取合理穿刺入路可获得最大支撑力， 在股浅动脉开口远端闭塞的治疗中当择取顺行途径， 其支撑力良好更易推送;部分股浅动脉起始处闭塞治疗中， 患者闭塞近端往往留有一定长度的残端， 可用于支撑导管操作， 一般采取逆行穿刺;在髂总动脉起始部位闭塞患者的治疗中则以肱动脉入路为宜。在导管、导丝、球囊的择取中， 若导丝或导管过小， 不能获得足够的支撑及推送力， 穿刺成功率较低， 但过大时又易造成损伤， 有关学者指出5F椎动脉导管及0.035 in导丝， 在多种导管导丝中具有更多应用优势， 5F导管具有良好稳定性， 0.035 in导丝则有较高支撑力， 在相互配合前行时阻力相对较小， 穿刺难度相对较低。在部分推进困难患者的治疗中， 利用球囊进行反复扩张推进， 可建立内膜下隧道， 以便后续顺利推进， 一般球囊长度应控制在8～12 cm为宜， 实际操作过程中可利用造影剂获取患者血管走行位置及斑块分布， 以便提高穿刺精准度[5]。
　　在整个内膜下血管成形术开展过程中， 导丝再度进入动脉远端真腔为该术式的关键一环， 相关研究分析认为， 在造影了解到患者闭塞远端位置及流出道相应情况后， 一般情况下导丝越过闭塞端， 表明头端已进入动脉真腔， 此时可感觉到阻力驟然消失， 不过仍需给予造影剂确定。部分情况下导丝操作已经超过闭塞端仍未见进入真腔， 需立即撤回导丝， 防止造成损伤。实际操作中即便经验丰富的医师偶尔也会出现无法重返真腔的情况， 因而必须以造影观察结果为操作依据。
　　对比常规腔内血管手术， 内膜下血管成形术不会因为患者动脉斑块的脱落而出现操作失败， 且因整个手术操作主要在患者病变血管段， 即便手术失败也不会加重患者病情。本次研究结合此前学者的临床研究成果， 利用内膜下血管成形术对下肢动脉硬化闭塞的40例患者进行治疗， 总体取得满意效果， 结果显示， 45条患肢术前踝肱指数为（0.41±0.12）， 术后7 d逐步增长至（0.82±0.15）， 术后7 d显著高于术前， 差异具有统计学意义 （t=13.498， P=0.000<0.05）;肢体保全率、治疗有效率、初始血管通畅率、二期血管通畅率均较高， 且并发症少。不过本次观察因病例有限， 且未设常规疗法进行随机对照观察， 研究结论相对单薄且有一定或然性， 当自后续研究进行完善补充。
　　综上所述， 在下肢动脉硬化闭塞患者的治疗中给予内膜下血管成形术安全可靠， 治疗有效率、血管再通率均较高， 患者围术期并发症少， 再生性血管狭窄控制理想， 可有效保全患者肢体， 临床应用价值较高， 当积极推广。
　　参考文献
　　[1] 周军传. 内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞的探讨. 中国继续医学教育， 2019， 11（29）：120-122.
　　[2] 张娜， 郑春艳， 梁琳， 等. 内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床护理模式探讨. 吉林医学， 2019， 40（6）：1402-1403.
　　[3] 祝望才， 廖凯兵， 郑传胜. 双向穿刺血管成形术在下肢动脉长段闭塞性病变中的应用. 临床放射学杂志， 2018， 37（1）：122-125.
　　[4] 张忠新， 丁文彬， 陈燕娥， 等. 超声引导下逆行穿刺膝下动脉在双向内膜下血管成形术中的应用. 中华介入放射学电子杂志， 2017， 5（2）：83-85.
　　[5] 刘波， 段月琴. 内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞病人的临床评价. 内蒙古医科大学学报， 2017， 39（1）：79-81.
　　[收稿日期：2019-08-12]
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