原发性下肢静脉曲张治疗进展

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　　【摘要】下肢静脉曲张分为原发性和继发性两类，以临床治疗效果来看，通常原发性下肢静脉曲张临床治疗效果更为显著。现阶段在针对原发性下肢静脉曲张治疗上手段较多，主要包括手术治疗和非手术治疗，非手术治疗主要有硬化剂治疗、压迫包扎等，手术治疗有传统手术治疗与微创治疗等。非手术治疗主要适用于症状较轻、要求保守治疗的患者等，而手术治疗则主要应用于症状较重等的病例。此次主要探讨学习一下原发性下肢浅静脉曲张近年来临床治疗研究进展。
　　【关键词】原发性；下肢静脉曲张；治疗
　　【中图分类号】R543.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.9..03
　　Progress in treatment of Primary lower extremity varicose veins
　　ZHANGg Zu-qiong，YANG Guo-kai
　　（Vascular surgery in the second people's Hospital of Yunnan Province， Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yunnan Guiming 650000，China）
　　【Abstract】The varicosity of the lower extremities is divided into primary and secondary， and the curative effect of primary superficial varicosity of the lower extremity is better than that of the secondary superficial varicose veins of the lower extremity.The treatment of primary varicose veins of lower extremities is non-surgical and operative.Non operative treatment is mainly sclerotherapy，compression and bandage.Surgical treatment has traditional surgery and minimally invasive treatment.Non operative treatment is mainly applied to patients with mild symptoms and conservative treatment，and surgical treatment is mainly used in cases of severe symptoms. This is a major study of some progress in the treatment of primary superficial varicose veins of the lower extremities.
　　【Key words】Primary；Varicose veins of the lower extremities；Treatment
　　下肢静脉曲张指下肢浅静脉发生迂曲扩张，局部成团，大多数人为大隐静脉发生病变，少数为小隐静脉；分为原发性和继发性两种。前者诱因主要是患者长期久坐、久站，导致静脉壁发生软化，或出现静脉瓣缺陷，其发生与遗传因素也有一定关系[1]。后者主要由原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后遗症、动静脉瘘等引起。静脉曲张的治疗方法有很多，包括非手术治疗和手术治疗以及其他治疗。
　　1 原发性下肢静脉曲张概述
　　1.1 疾病概述
　　临床上将下肢浅静脉曲张而未出现下肢深静脉曲张的病变称做原发性下肢静脉曲张，该病也称之為单纯性下肢静脉曲张。其发病原因是可以为患者先天性病变因素，比如静脉壁内弹力纤维较少或者静脉壁存在先天性发育不良等情况，但也可能是后天因素导致，如解剖等亦可导致。原发性下肢静脉曲张患者中，静脉曲张往往只存在于下肢浅静脉系统、交通静脉当中，而患者深静脉无异常。
　　1.2 临床症状
　　对于轻度下肢静脉曲张患者，其主要表现为下肢可见蚯蚓状的弯弯曲曲的浅静脉，无任何其他症状，随着时间的延长，病变逐渐进展而加重，原来弯曲的浅静脉迂曲成团或成片，使皮肤突出，以小腿最明显，有点甚至连大腿也有大片的曲张浅静脉，站立时更为突出。平卧后，可以消失。除此之外，在站立时间长了或者行走举例较远时，患病的肢体容易出现酸胀、疲惫，也可以引起小腿肌肉痉挛发作。久而久之，会在小腿下端出现皮炎：小腿皮肤可能因为局部营养不良而出现色素沉着，使皮肤变黑，变硬，严重的会出现慢性溃疡，久经不愈。也会引发曲张静脉血栓性静脉炎。因为曲张静脉在站立或行走过程中，承受着较高的压力，如果曲张静脉的部位受伤，甚至轻微外伤也可能造成曲张静脉破裂，导致出血。出血是相当危险的并发症，因为压力较高，加上病变的静脉管壁又没有弹性，破裂后导致的出血很难自行停止，必须紧急处理[2]。
　　2 非手术治疗
　　李国剑[3]等学者在“下肢静脉曲张微创核心技术的最佳优选与临床应用”研究中指出，临床对原发性下肢浅静脉曲张的非手术治疗是指运用医用压力袜、硬化剂等非手术的方法压迫，延缓整个疾病的发展进程，改善症状，但是此种治疗无法达到根治该病的效果。
　　2.1 压迫治疗
　　主要是运用医用弹力袜或者弹力绷带等固定压迫，利用外在压力将病变血管压迫，来减少运动时产生的水肿。医用弹力袜主要适用于以下患者：病变局限，症状较轻或无症状者；妊娠期妇女；患者年龄较大，自身机体器官功能下降，难以耐受手术治疗。下肢静脉曲张患者在日常生活中要注意不要长时间站立，在坐位或卧位时可以将患肢抬高，避免下肢充血。若患者有溃疡，则应注意尽量卧床休息，防止溃疡范围增大。夜间避免穿着医用弹力袜睡觉，防止血流减慢，回流受阻，甚至造成下肢深静脉血栓形成，进而导致肺动脉栓塞等严重疾病。患者可食用含高蛋白和丰富维生素C的食物，这样有助于溃疡的愈合。 　　2.2 硬化劑治疗
　　将硬化剂注射到曲张的静脉，破坏血管内膜，使其封愈后消失。这种治疗方式的优点表现在不需要开刀手术、不需要进行麻醉，患者经济负担较小。邵明哲、潘烨、张健[4]等学者在相关研究中指出，硬化剂治疗也有一定风险，主要表现在：①若出现硬化剂注射液外渗情况，可能会造成患者皮肤组织坏死；②若硬化剂进入患者深静脉，有可能引起血栓，甚至导致患者出现肺栓塞。硬化剂治疗复发率较高，故相较于其他方法，其运用不是很广泛。
　　3 手术治疗
　　陈涛[5]等学者在“大隐静脉曲张的微创治疗进展”研究中提到传统手术治疗方式包括有曲张静脉剥脱术、大隐静脉高位结扎术等。该手术步骤：在股部切开皮肤，皮下组织，找到曲张大隐静脉，高位结扎静脉主干，再将整条大隐静脉剥脱，缝合各切口，整个下肢用弹力绷带包扎，防止剥脱部位出血。该手术方式需要腰麻联合硬膜外麻醉或者全身麻醉。这种手术方式创面较大，术后患者通常需要一周住院时间，且切口愈合后疤痕较大，影响腿部美观。
　　4 其他治疗
　　4.1 激光治疗
　　激光腔内闭合术手术是借助特殊波长激光对静脉曲张患者进行治疗，光钎介入患者大隐静脉主干中，闭合静脉，其治疗优点在于能够降低大隐静脉抽剥后血肿、隐神经损伤等情况发生。杨广林[6]等学者在研究中指出，微创治疗是当前应用较多的一种方式，其优点在于术后美观性更强，且术后并发症发生率较低。激光腔内治疗是借助激光起到闭合静脉血管的作用，使得血液改走深静脉，但激光治疗后有一定的复发率。
　　4.2 射频消融
　　手术方式为在患者膝盖或足踝内侧为手术切口，插入一根极细导管，借助高频波对曲张的静脉血流进行阻断，但是大部分患者如果仅仅只采用这种方式治疗难以取得显著效果，还需同时辅助进行其他治疗，比如可以联合进行微创静脉曲张旋切治疗[7]。射频消融治疗静脉曲子缺点在于治疗较繁琐，花费较大。
　　4.3 电凝治疗
　　邹会明、邹平华、涂松华[8]等在“手术联合腔内电凝+术后中药治疗原发性下肢静脉曲张的临床应用”研究中指出，如果在硬膜外麻醉下取股部小切口，同时选用电刀对迂曲扩张的大隐静脉或浅静脉进行血管腔内电凝，对比传统下肢静脉曲张手术治疗，前者即手术联合电凝治疗组在手术时间、住院时间和术后并发症明显少于传统手术组。
　　4.4 注射微泡沫
　　现阶段在硬化剂注射上进行了一些改良，微泡沫技术的出现让硬化剂注射治疗中闭塞效果更佳，有效降低了硬化剂用量及浓度，患者治疗后并发症发生率更低。手术无创面和瘢痕，实现微观和美观的效果，对于治疗溃疡有一定优势，术后复发率相对较少。但是微泡沫注射在大隐静脉主干治疗中效果却不甚理想，且给患者带来的经济负担较高，因此使用范围不广。
　　4.5 缝扎治疗
　　4.5.1 曲张团块连续缝扎术
　　曲张团块连续缝扎术常应用于伴有小腿静脉血栓形成或有皮肤溃疡的病人，由于手术区域与皮肤粘连密切，感染严重绝对不能行静脉团块剥离。在“经皮溃疡缝扎术对下肢深静脉血栓并发溃疡的治疗分析”研究中，学者李建锋[9]指出将曲张静脉团块周围浅部静脉予以连续缝扎，可以避免曲张团块血液反流，降低感染发生，对溃疡愈合有积极意义，手术后需要积极处理创面，可采用植皮或外周血干细胞移植等方式。
　　4.5.2 经皮浅静脉环形缝扎术
　　经皮浅静脉环形缝扎术是采用大隐静脉高位结扎后对曲张的浅静脉隔皮缝扎的手术方法。缝扎法的学者认为曲张的大隐静脉是由于承受淤积血液压力所累，在解决了血液回流障碍后，不必挖掉这些受累的血管，扩张的血管留在体内也无妨；大隐静脉曲张术后复发多是由于患肢深静脉瓣膜或交通支、深静脉血栓形成后遗症等原因所致，并非由于这些浅静脉的存在所造成；高位结扎加缝扎术符合微创治疗的原则，减少创伤，术后恢复快，长期观察无复发。
　　4.6 旋切手术
　　杨镛、杨国凯[10]等学者在“经皮透光负压旋切术旋切残留率与微创效应研究”一文中指出，旋切手术一般在治疗小腿静脉曲张中应用较多，通常不建议用于大隐静脉主干治疗。手术切口仅有两个小洞，美观性更高。这种手术方式只是在表面上来看创面很小，但对皮下组织的损伤还是很大，因此旋切手术严格上来讲并不属于微创治疗。旋切手术在曲张面积较大、病情严重患者中较为适用，一些病情较轻患者不建议采用这种治疗方式。
　　4.7 CHIVA治疗
　　CHIVA手术源自法国一名医生，这种方式适合早期或者高龄、难以耐受普通手术的患者。其手术理念是“改道”，即保留主要静脉，用于血液流通，纠正不良的血流途径。达到这效果，必须在术前，由手术医生仔细利用超声精确描记血管病变位置，以及血流方向。术中使用局部麻醉，做小切口精确阻断病变部位，扭转不良的血流方向。其最大的优点是无需全身麻醉或者腰椎管麻醉，术后2小时左右可以下地离院，无需拆线、痛苦少。
　　也就是说CHIVA手术需要在大腿根部结扎并切断大隐静脉，以及大隐静脉的五个分支。但是不剥除大隐静脉主干。曲张的血管仍然需要分别剥脱，这和传统手术是一样的[11]。该手术也可能产生并发症，主要的是血栓性静脉炎，曲张静脉复发，小腿疼痛，大多数病人术后3月后能够缓解，或者局部治疗即可。手术前需要准备3～5天，主要是下肢血管的系统检查耗费时间。但与其他手术方式相比，这种方式对患者血管破坏性较小，可以让患者多数血管得以保存。另外，这种治疗方式切口很小，治疗后不会留下明显疤痕。CHIVA手术对主刀医生要求较高，且需要术者在术前利用B超准确判定患者血管具体情况，整个诊疗过程耗费时间较长，但优点在于治疗效果显著，且手术安全性较高，患者治疗后复发率低，生活质量得以明显改善。
　　4.8 联合治疗
　　4.8.1 大隐静脉腔内激光成型+大隐静脉高位结扎剥脱+小腿曲张静脉旋切术 　　是一種常用的治疗方法，在大隐静脉起始段切开一个约2 cm皮肤切口，从上段将大隐静脉剥脱，膝关节切开小口，踝关节切开小口，用旋切仪将曲张静脉旋切，术后给予患者加压包扎，减少出血，术后复发及并发症较少[12]。
　　4.8.2 腔内激光联合高位结扎治疗
　　原发性下肢静脉曲张术后是否应用抗凝药物对预防下肢深静脉血栓形成没有显著性影响，术后不需要常规应用抗凝药物[13]。传统大隐静脉高位结扎加剥脱术治疗及微波血管腔内治疗对比，结果发现微波血管腔内治疗下肢静脉曲张对患者造成的创伤较小，术中出血量少，能快速恢复，缩短了住院时间，安全性高，对美观无影响。因此，微波血管腔内治疗是一种较新且效果较好的治疗下肢静脉曲张的方法。
　　4.8.3 射频闭合联合动力旋切微创治疗
　　射频闭合联合动力旋切微创治疗下肢静脉曲张，简单可行，疗效确切。动力旋切去除静脉团效果好，但可能不适于旋切大隐静脉主干。
　　5 结 论
　　总而言之，上述方法均可在临床上推广应用。原发性下肢浅静脉曲张治疗方法很多，远不止上述文字所提及的方法，其疗效也因人而异。故在治疗该病时，应充分结合个体的病变，采取合适的治疗方案，将治疗原则中的个体化治疗原则融入到临床实践中，多种方法结合可能疗效会更好。这就需要我们多去探索新的微创的甚至无创的方法来治疗。
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　　本文编辑：刘欣悦
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