舌等离子射频打孔消融术联合悬雍垂腭咽成形术治疗中重度OSAHS的疗效分析

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　　[摘要]目的探析舌等离子射频打孔消融术（CCT）联合悬雍垂腭咽成形术（UPPP）治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的疗效。方法36例中重度OSAHS患者，均在全身麻醉（全麻）下行CCT联合UPPP治疗，术后6个月对所有患者进行多导睡眠监测（PSG）复查。观察治疗效果与术前、术后6个月时相关指标变化情况。结果术后6个月所有患者进行PSG复查，治愈9例（25.00%）、显效18例（50.00%）、有效7例（19.44%）、无效2例（5.56%），治疗总有效率为94.44%。术后6个月，患者呼吸暂停低通气指数（AHN）（14.29+8.72）次/h明显低于术前的（64.26±17.35）次/h，最低血氧饱和度（L-SaO2）（83.77±12.58）%明显高于术前的（67.25+9.10）%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论CCT联合UPPP治疗中重度OSAHS的效果满意，临床应用价值高。
　　[关键词]中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;舌等离子射频打孔消融术;悬雍垂腭咽成形术;多导睡眠监测
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.040
　　阻塞性睡眠呼吸暫停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）属于耳鼻咽喉科常见的一种病因不明的睡眠呼吸疾病，可诱发很多全身性疾病，对患者的生活、学习及工作均造成不良影响，且儿童OSAHS还易影响其身体生长发育1。相关报道指出[2]，患有OSAHS的司机发生交通事故的几率较健康司机高出6.8倍，值得高度重视。现阶段，临床对于OSAHS的治疗方法包括两类，即手术、持续正压通气。其中悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是临床治疗OSAHS的常用术式，虽有一定疗效，但对未经选择的OSAHS患者远期治疗成功率仅为40%左右[3]。临床发现[4]，OSAHS患者的上气道有多平面阻塞现象，，通常还会伴有肥胖、舌根后坠以及舌体肥厚等情况，也就是同时伴有舌后区、腭后区阻塞症状。而对此，舌等离子射频打孔消融术（coblation-channelling of tongue，CCT）联合UPPP术可理想解除舌后区、腭后区阻塞症状，对治疗中重度OSAHS患者有着理想的临床疗效。本次研究对36例中重度OSAHS患者行CCT联合UPPP治疗，旨在为临床治疗OSAHS提供值得借鉴的参考依据。现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选取2017年1月～2018年12月本院收治的36例中重度OSAHS患者作为本次研究对象，所有患者均完全符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证》中关于OSAHS的诊断标准，且呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）>35次/h，同时排除肢端肥大症或甲状腺功能低下等伴有类似于OSAHS临床症状的疾病，其他类型中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）。其中男32例，女4例;年龄23～57岁，平均年龄（45.62+5.17）岁;病程2～14年，平均病程（7.84+3.15）年。所有患者均伴有打鼾、嗜睡、肥胖、夜间憋醒及记忆力下降等不良症状，且通过多导睡眠监测（polysomnography，PSG）检查发现：患者AHI为36～95次/h，同时其睡眠最低血氧饱和度（lowest saturation，L-SaO2）检查结果为41%～65%;另外，采用纤维喉镜Muler检查法评估所有患者的阻塞平面型，若狭窄部位处于鼻咽以上，鼻咽或鼻腔为I型;若狭窄部位处于口咽部，即颚与扁桃体的水平部位为II型;若狭窄部位处于下咽部，即舌根或会厌的水平部位为I型。本研究内36例患者均属于II型+II型。
　　1.2方法
　　1.2.1术前准备术前除了对患者进行心电图、实验室检查以及胸部正位X线片等常规检查外，还需对患者进行24h血压监测、动态心电监测以及肾功能检查等，并合理用药降压、降糖，直至降至手术安全范围内，合理控制心律失常，同时静脉给药改善患者的循环功能、营养心肌等。在夜间对所有患者使用持续正压通气呼吸机进行辅助通气7d，从而改善患者的夜间血氧饱和度状态。
　　1.2.2麻醉与手术方法在患者处于清醒状态下，对其进行鼻咽喉黏膜表面麻醉，并在纤维喉镜引导下通过鼻气管插管进行全麻处理，然后施行CCT联合UPPP治疗。①UPPP手术方法：在患者悬雍垂两侧使用Reflex5874号刀头将软腭口咽面黏膜对称地切开，并将部分软腭组织切除，直至扁桃体上极部位，然后在扁桃体被膜外将两侧扁桃体均实施切除处理，再适当修剪腭咽弓、腭舌弓后对其进行无张力缝合处.理，在缝合过程中需将双弓与咽侧璧肌层进行缝合固定，尽可能增大咽腔左右径。其中对于腭咽弓的处理需特别注意，是否需进行切除或切除程度需根据咽后壁黏膜松弛程度来决定，确保在双弓缝合后，其咽侧索、咽后壁黏膜皱襞完全消失且平整;然后在悬雍垂双侧以倒U形对软腭口咽侧黏膜进行切除处理，然后对腭帆间隙中肥厚脂肪进行消融处理，在消融过程中需注意切勿损伤到肌肉与鼻咽侧黏膜，从而有效重建悬雍垂;手术完成后，可见较为完整的腭咽弓、悬雍垂，形态朝上并靠前，且保持着悬雍垂基本功能，患者口咽通气道明显增加;对于术后依然明显地存在软腭与悬雍垂肥厚患者使用Reflex4855号刀头由软腭游离缘、悬雍垂根部开始向硬腭部位实施打孔消融，打孔数量为4个左右，采用5级能量，将每孔消融时间控制在15s左右。②CCT手术方法：首先使用舌尖缝合线将患者舌部拉至口腔外并固定，选取舌盲孔前后1cm与距离舌尖2.5cm部位;对舌中央1/3部位与外部1/3部位作为进针点，其中中间和外周1/3部位交界处风险最高;然后使用蘸有生理盐水的Reflex4855号刀头放于需治疗部位，再使用等离子刀进至黏膜，再于黏膜下向其后下方潜行≤15mm，并将进针间距控制在>10mm;将作用点间隔控制在≤10mm;使用此刀头5档进行消融，4档进行止血，将每个点的消融时间控制在15s左右;术中对每个点进行有效止血;术后认真检查术腔，确保无活动性出血点;术毕将带有气管导管的患者送入复苏室，等待患者清醒，在清醒7h左右将其气管导管拔除。 　　1.2.3术后处理所有患者在术后当天便可进食流质食物，在术后2周左右根据患者情况便可进食软质食物;术后积极使用抗生素进行抗感染3d;根据患者情况静脉滴注10mg/d地塞米松，连续静脉滴注3d，并使用含漱液2次/d，连续含漱30d;另外，指导患者科学饮食、作息及运动等，尽可能地将体质量降至合理范围内。
　　1.3观察指标及判定标准观察临床疗效与术前、术后6个月时相关指标变化情况。①临床疗效：参考<阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证>进行评定，临床症状基本消失，且AHI<5次/h，L-SaO2>90%为治愈;临床症状显著减轻，且AHI<20次/h或其下降幅度≥50%为显效;临床症状有所缓解，且AHI下降幅度25%～49%为有效;临床症状变化不明显，且AHI下降幅度<25%为无效。治疗总有效率=治愈率+显效率+有效率。②相关指标：观察术前、术后6个月时AHI、L-SaO2变化情况。
　　1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2结果
　　2.1临床疗效术后6个月所有患者进行PSG复查，治愈9例（25.00%）、显效18例（50.00%）、有效7例（19.44%）、无效2例（5.56%），治疗总有效率为94.44%。
　　2.2相关指标术后6个月时，患者AHI明显低于术前，L-SaO2明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　3讨论
　　OSAHS是指患者在睡眠过程中，上气道塌陷阻塞而引起的一种呼吸暂停与通气量不足症状，同时还会伴有打鼾、嗜睡、血氧饱和度下降及睡眠结构紊乱等多种不良症状。以往，单纯采用UPPP术治疗舌根、喉咽平面阻塞的中重度OSAHS的效果不太理想，而上颌骨、下颌骨前移等方法因术式复杂且术后疼痛较为严重，在临床上的应用受到很大限制[5]。
　　CCT是近年來国内外新兴的一种以电化学为治疗基础的新型技术，本次研究采用CCT治疗中重度OSAHS，获得了满意效果，主要原因包括以下几点：①可行性：等离子射频能量让刀头与舌体组织间电解质液形成一种等离子体薄层，而电场对薄层中离子有加速效果，快速地将能力向组织传递，
　　于低温下被打开靶组织内细胞分子键，从而目标组织内分子被逐层融解，进而分解成一些结构较为简单的氧化物、碳水化合物等，最终起到切割、消融的效果[6];②有效性：此术式可让舌体黏膜下组织凝固并坏死，而坏死组织在脱落后经纤维组织修复从而致使瘢痕收缩，从而获得组织体积减容效果，有效扩大舌后气道，手术有效性较高;③安全性：因CCT采用双极技术，其电场不会进入患者体内，且等离子系.统是在<70C的低温场内发挥作用，常不会损伤患者血管与神经，手术安全性较高;④可控性：刀头以打孔形式进至舌体内，在消融过程中不会损伤舌体黏膜，手术可控性较强[7]。其在治疗中重度OSAHS展现了很大了优势：①治疗温度较，低，且作用范围较为局限，不易损伤周围组织;②组织减容效果显著，对舌体表层黏膜有良好的保护作用;③射频技术不仅可使胶原收缩，从而缩小组织体积，还可发挥止血的作用，在一定程度上减少出血、局部血肿等并发症;④可进行重复治疗，通常在3～4周后便可再次治疗，但需避免于同一点进行治疗。CCT联合UPPP治疗中重度OSAHS的优势在于其痛苦轻、出血量少及安全性高等，尤其是舌体消融方面的优势更加突出[8]。
　　本研究结果显示，术后6个月所有患者进行PSG复查，治愈9例（25.00%）、显效18例（50.00%）、有效7例（19.44%）、无效2例（5.56%），治疗总有效率为94.44%。术后6个月，患者AH（14.29±8.72）次/h明显低于术前的（64.26±17.35）次/h，L-SaO2（83.77±12.58）%明显高于术前的（67.25±9.10）%，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　综上所述，CCT联合UPPP治疗中重度OSAHS的效果满意，临床应用价值高。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-09-25]
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