鼻内窥镜下低温等离子射频消融术治疗小儿鼾症伴过敏性鼻炎的效果

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　　[摘要] 目的 研究鼻內窥镜下低温等离子射频消融术（ELTPRA）治疗小儿鼾症伴过敏性鼻炎（AR）的效果。 方法 选择2017年6月～2018年6月在湖南省儿童医院接受治疗的鼾症伴AR患儿115例。按随机数字表法将患儿分成观察组（n = 58）和对照组（n = 57）。对照组患儿实施扁桃体联合腺样体切除术，观察组患儿实施ELTPRA。术后随访3个月，比较两组疗效、临床指标、治疗前及治疗3个月后的炎性因子，以及并发症情况。 结果 观察组总有效率是98.28%，明显高于对照组（89.47%），差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组的手术时间、术中出血量、住院时间均明显少于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。治疗后，两组白细胞介素-4（IL-4）、IL-8及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均有下降（P < 0.05），观察组IL-4、IL-8及TNF-α水平均明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。观察组的疼痛发生率、并发症的总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 ELTPRA治疗鼾症伴AR患儿的效果较好，且并发症也较少，还可有效促进患儿的术后恢复，降低炎性因子水平，效果明显，值得推广。
　　[关键词] 鼻内窥镜；低温等离子射频消融术；小儿鼾症；过敏性鼻炎；疗效
　　[中图分类号] R766 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0093-04
　　Effect of endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation in the treatment of snoring with allergic rhinitis in children
　　LONG Songliang ZHAO Sijun HUANG Min LI Yun LUO Xinyou
　　Department of ENT， Hu′nan Children′s Hospital， Hu′nan Province， Changsha 410007， China
　　[Abstract] Objective To study the effect of low temperature plasma radiofrequency ablation （ELTPRA） under nasal endoscope in the treatment of snoring with allergic rhinitis （AR） in children. Methods A total of 115 children with snoring and AR who were treated in Hu′nan Children′s Hospital from June 2017 to June 2018 were enrolled. The children were divided into observation group （n = 58） and control group （n = 57） according to the random number table method. The control group was treated with tonsillectomy combined with adenoidectomy， while the observation group was treated with ELTPRA. After 3 months follow-up， the curative effect， clinical indicators， inflammatory factors and complications before and after treatment were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 98.28%， which was significantly higher than that of the control group （89.47%）， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The operation time， intraoperative bleeding volume and hospitalization time of the observation group were significantly less than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， the levels of interleukin-4 （IL-4）， IL-8 and tumor necrosis factor-alpha （TNF-α） were significantly decreased in both groups （P < 0.05）， and the levels of IL-4， IL-8， TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of pain and complications in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion ELTPRA is effective in the treatment of children with snoring and AR， and has fewer complications. It can also effectively promote postoperative recovery and reduce the level of inflammatory factors in children， which is effective and worthy of promotion. 　　[Key words] Nasal endoscopy； Low temperature plasma radiofrequency ablation； Children snoring disease； Allergic rhinitis； Curative effect
　　小儿鼾症是比较常见的一种儿科疾病，其发病率较高。此病在儿童群体中的发病率为1%～3%。小儿鼾症会对患儿的正常呼吸产生干扰，机体如出现长期乏氧状况，则可能会对其生长发育产生较大影响，甚至会影响心血管系统和神经系统的认知功能[1-2]。因此，针对鼾症给予积极治疗意义重大。过敏性鼻炎（AR）也是一种在儿童群体中比较常见的呼吸道疾病，此病在过敏原的刺激下通常具有反复发作的特点，较易增加患儿的痛苦[3-4]。近年来，小儿鼾症伴AR的病例在临床逐渐增多，而以往使用的扁桃体联合腺样体切除术虽然能够达到一定的疗效，但由于创伤较大，且疼痛程度较高，不利于临床推广。随着内镜技术和微创技术的发展，鼻内窥镜下低温等离子射频消融术（ELTPRA）在临床上已逐渐得到应用，鉴于此种术式具有较好的微创特性，并且产生的痛感较为轻微，本研究通过分析ELTPRA术式治疗小儿鼾症伴AR的效果，旨在为治疗方案的选择提供思路。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2017年6月～2018年6月在湖南省儿童医院（以下简称“我院”）接受治疗的鼾症伴AR患儿115例进行研究。按随机数字表法将患儿分成观察组（n = 58）和对照组（n = 57）。纳入标准：①所有患儿均满足《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》[5]和《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》[6]中有关鼾症和AR的诊断标准；②年龄≤13岁；③患儿家长对本研究知情同意，并已签署同意书。排除标准：①有其他类别的呼吸系统疾病者；②有感染性疾病亦或是免疫性疾病者；③有血液系统疾病者；④有恶性肿瘤者；⑤存在心、肝、肾等脏器的功能障碍者。两组性别、年龄、扁桃体肥大情况、鼻咽侧位片（A/N值）、变应原检测比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核和批准。
　　1.2 研究方法
　　1.2.1 对照组手术方案 对照组患儿实施扁桃体联合腺样体切除术。全麻后为患儿经口腔放置Davis开口器，使扁桃体显露，通过弯刀自患儿的扁桃体上极朝下顺外侧将舌腭弓的游离缘和咽腭弓的部分黏膜给予切开，再经剥离子将扁桃体的包膜成功分开，从上到下常规游离扁桃体，以圈套器将扁桃体的根部进行绞断，再用棉球压迫，实施双极电凝止血。其后，拉出软腭，将鼻咽腔暴露，再显露出腺样体，顺着枕内侧将连接圆枕的有关腺样体组织常规切除，再暴露圆枕，根据后鼻孔方向将阻塞腺样体完全切除，实施纱条止血，完成后仔细检查创面区是否存在残留的腺体组织或活动性出血。
　　1.2.2 观察组手术方案 观察组实施ELTPRA术式。在患儿全麻之后，将口咽部暴露，利用鼻内镜从前鼻孔进至鼻腔内，顺着鼻底送入后鼻孔，以可直视腺样体为宜，通过购自美国Arthrocare公司的ENTec Coblator Ⅱ型低温等离子系统及自配Evac 70型刀头将扁桃体切除，采用抓钳，朝内牵拉扁桃体，自其下极开始，自外向内，于包膜外缓慢而完整地切除扁桃体，术中通过等离子刀进行止血，完成操作后实施腺样体切除术，将细软导尿管从鼻腔内穿入，并从口腔拉出，使软腭稍微系紧，并使鼻咽部暴露，从口腔放置70°的鼻内窥镜，通过Evac 70型刀头仔细地消融肥大腺样体，操作时应防止接触到正常组织，并做好止血，术毕检查腺样体是否已完全切除。
　　1.3 观察指标
　　比较两组疗效、临床指标、治疗前及治疗3个月后的炎性因子，以及并发症情况。其中临床指标包含：手术时间、术中出血量、住院时间。炎症性子包含：白细胞介素-4（IL-4）、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。分别在治疗前及治疗后3个月复查时的晨间为患儿抽取空腹静脉血3 mL，以12.5 cm的离心半径，3000 r/min离心15 min，分离血清，采用购自深圳晶美工程公司的试剂盒（生产批号：20161011）及酶联免疫法实施测定，操作严格遵照盒内的说明书步骤进行。
　　1.4 疗效评价
　　治愈：患儿的鼻塞和打鼾，以及张口呼吸症状已完全消失，且复查结果未发现腺样体残留。显效：患儿的鼻塞和打鼾以及张口呼吸症状已完全消失，但复查结果发现存在残留的腺样体。有效：患儿的症状有所改善，但未消失，且复查结果发现存在残留的腺樣体。无效：患儿的症状未改善，或恶化[7]。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组疗效比较
　　观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　2.2 两组临床指标比较
　　观察组的手术时间、术中出血量以及住院时间均明显少于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
　　2.3 两组炎性因子比较
　　两组治疗前炎性因子IL-4、IL-8、INF-α比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组治疗后IL-4、IL-8及TNF-α水平均明显低于治疗前，且观察组的IL-4、IL-8及TNF-α水平明显低于对照组（P < 0.01）。见表3。
　　2.4 两组并发症比较
　　观察组疼痛发生率和并发症的总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。 　　3 讨论
　　儿科临床上，鼾症十分常见，其通常是由于不同因素导致患儿的扁桃体和腺样体肥大，进而引起的上呼吸道阻塞，最终导致阵发性的通气不良及慢性缺氧等一系列症状。此病患儿通常具有打鼾和憋气，以及白天嗜睡和厌食等诸多表现，如不加以重视，并及时给予治疗，则可能导致患儿出现发育不良和认知行为的异常，以及肥胖等情况，对机体的正常生长发育造成较大危害[8-9]。近年来，鼾症合并AR的比例在儿科临床上的发病率逐渐增高，不仅增加了治疗难度，同时还会进一步对患儿的呼吸系统及机体内其他系统造成危害，故给予其科学治疗十分必要[10]。以往临床治疗此类患儿的方式主要是扁桃体联合腺样体切除术，其虽然能产生一定疗效，但也存在创伤较大及疼痛剧烈等缺点。ELTPRA是近年来逐渐在临床发展起来的一种微创术式，其具有切割更加精準、对正常组织造成的损伤更小等特点。本研究将ELTPRA术式应用于治疗鼾症合并AR患儿，并分析其疗效价值。
　　本研究发现，观察组的总有效率是98.28%，较对照组（89.47%）明显更高（P < 0.05），提示观察组所用术式的疗效明显更佳。ELTPRA术式通过在患儿的肥大扁桃体内打孔，促使局部组织被溶解和脱落，此过程中，等离子体有效温度被控制于40～70℃，可缓解对周围组织造成的热损伤，借助鼻内窥镜进行操作，具有相对较好的切割精准度，能够有效地缩减扁桃体的体积，并帮助改善患儿鼻腔内的狭窄情况，最终产生更好的疗效[11-12]。同时，本研究发现观察组的手术时间和术中出血量以及住院时间均较对照组明显更少（P < 0.01），提示对观察组患儿应用ELTPRA术式进行治疗后产生的机体损伤较小，能够促进其更快地恢复。ELTPRA术式所用刀头通常具有较高的活动度，能够针对肥大的腺样体实施较好的消融切除，且借助内窥镜实施操作产生的创伤较小，致使术中的出血量相对减少，对患者的预后恢复也具有较好的促进作用[13-15]。IL-4、IL-8及TNF-α均为临床比较常见的炎性因子，三者均可随机体的炎症状态加剧而明显上升。本研究观察组治疗后的IL-4、IL-8及TNF-α水平较对照组均明显更低（P < 0.01），提示观察组患儿经过ELTPRA术式治疗后的炎症状态明显更轻。原因主要可能是手伤会使患儿形成大量的氧自由基，进而使组织及细胞发生损伤，最终形成较为明显的氧化应激及炎性反应[16-19]。观察组所用ELTPRA由于其对机体造成的创伤较小，不仅有利于患儿在术后的术区恢复，同时也明显降低了机体内的炎性反应，因此其IL-4、IL-8及TNF-α水平相对更低[20-23]。最后，本研究观察组的疼痛发生率为8.62%，并发症的总发生率为18.97%，均分别较对照组（31.58%、36.84%）明显降低（P < 0.05），提示观察组在术后的并发症相对更少。原因主要为ELTPRA术式引起的损伤较小，而对照组所用的扁桃体联合腺样体切除术由于受到手术部位的限制，常需较大范围地暴露出术野，并可能使病灶区四周正常组织产生损伤，致使患儿的疼痛感较为剧烈，最终增加了并发症的产生。
　　综上所述，应用ELTPRA治疗鼾症伴AR患儿的效果较好，且并发症也较少，可有效促进患儿的术后恢复，降低炎性因子水平，效果明显，值得给予推广。
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　　（收稿日期：2018-10-10 本文編辑：王 蕾）
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