FOCUS-PDCA在提高责任护士掌握危重患者病情中的应用成效探析

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　　 【摘要】 目的：探讨FOCUS-PDCA质量改进方式在提高责任护士掌握危重患者病情中的应用成效。方法：2017年12月-2018年11月每个季度对责任护士对危重患者病情掌握情况进行访谈，根据第一季度访谈结果采用FOCUS-PDCA质量改进方式进行管理。比较四个季度责任护士对危重患者病情掌握程度、对危重患者护理问题确认合格率。结果：第三、四季度护士对危重患者病情掌握率与第一、二季度比较，差异有统计学意义（P<0.001）。第三、四季度护士对危重患者护理问题确认合格率与第一、二季度比较，差异有统计学意义（P<0.001）。结论：FOCUS-PDCA质量改进方式在提高责任护士掌握危重患者病情中应用成效显著。
　　 【关键词】 FOCUS-PDCA 危重患者 病情 責任护士 质量改进方式
　　 [Abstract] Objective： To explore the application effect of FOCUS-PDCA quality improvement method in improving nurses’ mastery of critical patients’ condition. Method： From December 2017 to November 2018， responsible nurses were interviewed quarterly on critical patients’ condition mastery， and the management was conducted in the FOCUS-PDCA quality improvement method according to the interview results in the first quarter. The degree of mastering the critical patients’ condition and the qualified rate of confirming the critical patients’ nursing problems were compared in four quarters. Result： In the third and fourth quarter， nurses’ mastery rate of critical patients condition were significantly higher than those in the first and second quarter （P<0.001）. In the third and fourth quarter， the qualified rate of nurses’ confirmation of critical patients’ nursing problems were significantly higher than those in the first and second quarter （P<0.001）. Conclusion： FOCUS-PDCA quality improvement method is effective in improving nurses’ ability to master the critical patients’ condition.
　　
　　 危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者。病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为临床诊断、治疗、护理和预防并发症提供参考[1]。为了更好地落实责任制整体护理，提高责任护士对危重患者病情掌握能力，提升责任护士发现问题和解决问题的能力，笔者所在医院护理部引入了FOCUS-PDCA质量改进管理模式，获得了理想的应用效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 2017年12月-2018年11月对全院28个住院病区84人次的护士进行访谈（第一季度24人，第二季度20人，第三季度22人，第四季度18人），查访相应的危重患者病情84人次。季度检查时间分别是第一季度在2月份、第二季度在5月份、第三季度在8月份、第四季度在11月份。并对责任护士对危重患者病情掌握情况进行季度间的环比比较。
　　1.2 方法
　　1.2.1 建立质控小组 护理部成立危重患者病情掌握护理质量控制小组，组内包括护理部督导1名，组长1名，组员3名，负责对全院责任护士的危重患者病情掌握质量实施管理。
　　1.2.2 病情访谈 每季度由护理部危重患者病情掌握护理质量管理小组成员统一现场访谈1名责任护士对本病区1名危重患者的病情掌握情况。
　　1.2.3 评价指标 采用笔者所在医院制定的《危重患者护理质量考核标准》中病情掌握的5个条目内容进行评价，5个条目内容分别是患者一般资料（含诊断、过敏史）、主要症状及体征（病情）、诊疗用药计划、主要辅助检查及结果、患者家庭支持及心理情况。评分结果=每个条目内容回答得分/该条目的总分×100%。应用柏拉图列出主次项目，根据80/20原则得出扣分最多和扣分频率最高的条目内容。
　　1.2.4 改进方式与措施 运用FOCUS-PDCA质量改进工具手法，具体如下。
　　 F：发现需要改进的问题。第一季度访谈结果显示全院责任护士对危重患者病情掌握率仅为33.33%，护理问题确认合格率8.33%，与笔者所在医院的目标值差距太远（笔者所在医院责任护士对危重患者病情及护理问题确认合格率均为95%，合格分均为90分）。
　　 O：成立持续改进小组。成立院科二级质量改进组织结构，明确改进对象：全院住院临床科室含ICU、CCU、RICU。 　　 C：明确并说明目前的流程及信息。以2018年第一季度访谈责任护士对危重患者病情掌握共5个条目内容结果分析，明确影响责任护士对危重患者病情掌握的主要原因及责任护士掌握病情的落实现状，见图1。
　　图1 鱼骨图分析结果
　　 U：理解并制定改进措施。根据对第一季度访谈结果分析出的问题，质控小组应用PDCA、头脑风暴、现状调查及文献查证法等多方面质量管理工具，制定改进措施及其实施方案。
　　 S：选择并确定改进行动。对第一季度访谈后的结果，成员集中进行问题反馈及分析，质控小组以回答5W1H方式制定改进措施推进表，见表1。
　　 P：方案实施计划。方案的改进行动如期按5W1H方式进行;继续采用同一质量考核标准，各个病区管理者每月对责任护士对危重患者病情掌握情况进行访谈;护理部每季度进行一次全院性访谈，对访谈后的结果进行数据收集、得分排名、单向条目达标率进行数据统计分析。
　　 D：执行并改进行动方案。对于以上改进行动（S、P）如期逐一落实，确保措施行之有效。
　　 C：检查流程改进的数据及结果。质控组通过每季度的质量检查活动，对各病区完成情况进行监督、指导。并将数据统计分析结果及根据调查时间可能存在的影响因素、改进建议要求在护士长例会上解析、向全院公示[2]。
　　 A：处理、比较。采用FOCUS-PDCA后每季度访谈一次责任护士对危重患者病情掌握程度进行比较。
　　1.3 观察指标
　　 依据笔者所在医院制定的《危重患者护理质量考核标准》中：责任护士病情掌握指标包含患者一般资料（含诊断、过敏史）、主要症状、体征（病情）、诊疗用药计划、主要辅助检查及结果、患者家庭支持及心理情况。掌握标准为护理人员掌握患者病情诊治过程、护理措施的落实及并发症的预防措施。护理问题确认评价指标含提出的问题名称规范恰当、与评价结果相符、首优护理問题顺序标书正确。护理问题确认标准指责任护士提出的首优护理问题顺序符合病情且护理问题名称及描述规范。危重患者病情掌握程度及护理问题确认均采用笔者所在医院自行设计的考核量表进行评价，量表总分均为100分，90分以上即为掌握、合格。掌握率=病情掌握护士数量/总例数×100%，护理问题确认合格率=确认合格护士数量/总例数×100%。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 责任护士对危重患者病情掌握率比较
　　 4个季度的访谈调查结果显示，第三、四季度护士对危重患者病情掌握率与第一、二季度比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。
　　2.2 责任护士对危重患者护理问题确认合格率比较
　　 4个季度的访谈调查结果显示，第三、四季度护士对危重患者护理问题确认合格率与第一、二季度比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表3。
　　3 讨论
　　3.1 严格遵循FOCUS-PDCA步骤改进护理质量
　　 严格按照FOCUS-PDCA步骤运行是质量改进实施效果的关键，适时引入如柏拉图、鱼骨图、PDQ陈列法等其他管理工具是保证。FOCUS-PDCA是美国医院组织创造的一种持续质量模型，是PDCA循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，以改进质量[3]。运行此模式过程中，护士掌握病情环节得到的结果与预期目标值相一致，目标实现。护理问题确认环节中第三季度得到的结果与预期目标值一致，但在第四季度得到的结果却为94.44%，与第三季度相比不仅没有得到提高反而有所降低。对此，改进小组成员将问题节点再次进行讨论，运用鱼骨图分析法找出原因并进行原因分析，从而再次获得持续改进的方向。
　　3.2 运用思维导图掌握患者病情及护理问题
　　 思维导图是表达发射性思维的有效的图形思维工具，它运用图文并重的技巧，把各级主题的关系用相互隶属与相关的层级图表现出来，把主题关键词与图像、颜色等建立记忆链接，是一种革命性的思维工具。实施责任制整体护理，需要责任护士掌握患者病情，尤其是对于危重患者，要求责任护士具备较强的综合专业能力，具备较高的观察能力和分析能力，抓住病情和护理的重点，准确实施护理措施。在第一、二季度访谈中发现责任护士对病情掌握主要存在以下问题：患者一般资料掌握不全，主要症状、体征汇报无层次，缺乏逻辑、无条理性，重点不突出，不清楚用药目的或遵照医嘱回答，主要辅助检查阳性结果未知或遗漏。运用思维导图模式了解、掌握危重患者病情和护理问题确认的优点：（1）内容更全面。每位护士在进行病情掌握时，因知识水平、专业经验等差异，尤其是新入职护士及轮转护士，极易出现病情掌握不全面、不规范等问题[4]。（2）便于记忆，条理更清晰。思维导图运用图形化技术来表达，更符合人类思维发散的特点，便于理清思维脉络[5]。（3）提高护士评判性思维。护理评判性思维是对护理现象或问题进行的有目的、有意义、自我调控性的判断、反思和推理的过程，其目的是做出合理的决策，有效解决护理问题[1]。（4）提高口头表达能力。通过举办运用思维导图掌握危重患者病情及护理问题确认的沙龙活动，进一步提高了责任护士的口头表达能力[6-7]。（5）管理更科学。应用思维导图方便护士快速、全面地掌握危重患者的病情及护理问题的确认[8]。
　　3.3 护理问题的确认仍需持续改进
　　 第四季度责任护士对危重患者护理问题确认合格率仅为94.44%。分析原因第四季度访谈时责任护士以低年资护士居多，护理问题相关因素描述不够准确、护理措施不能紧扣护理问题及相关因素，护理管理方面指导不足有关[9]。根据PDCA循环原理，将继续进行下一循环的PDCA，以期达到目标阈值。 　　 FOCUS-PDCA程序能够通过科学合理的方法，分析日常工作情况，简化非必须工作流程，明显提升工作效率和质量。但是还需要注重规范性问题，并且做好监督检查工作，强化护理人员的质量意识，以此加强护理效果，提升患者评价满意度[10-11]。
　　 总之，FOCUS-PDCA质量改进方式在提高责任护士对危重患者病情掌握中具有很高的应用价值，成效显著。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-10-23） （本文编辑：桑茹南）
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